一、非肌層浸潤性膀胱癌的治療
非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表淺性膀胱癌（superficial bladder cancer）佔初發膀胱腫瘤的70％，其中Ta佔70％、T1佔20％、Tis佔10％。Ta和T1雖然都屬於非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學特性有顯著不同，由於固有層內血管和淋巴管豐富，故 T1容易發生腫瘤擴散。
某些因素同非肌層浸潤性膀胱癌的預後密切相關。其中與復發密切相關的因素包括腫瘤數目、腫瘤的復發頻率，尤其是術後3個月時有無復發、腫瘤大小、腫瘤分級。與腫瘤進展最相關的因素包括腫瘤的病理分級和腫瘤分期。膀胱頸處的腫瘤預後較差。根據復發風險及預後的不同，非肌層浸潤性膀胱癌可分為以下三組：
1、低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 單發、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）、直徑<75px（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌）。
2、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 多發或高復發、T1、G3（高級別尿路上皮癌）、Tis。
3、中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 除以上兩類的其他情況，包括腫瘤多發、Ta～T1、 G1～G2（低級別尿路上皮癌）、直徑>75px等。
歐洲膀胱癌指南根據EORTC評分表的腫瘤評分，將非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌分為低危、中危和高危（參見九（二）《膀胱癌的預後因素》一節）。
（一）手術治療
1、經尿道膀胱腫瘤切除術 經尿道膀胱腫瘤切除術（TUR-BT）既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要藉助首次TUR-BT後的病理結果獲得。經尿道膀胱腫瘤切除術有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。TUR-BT術應將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除後，建議進行基底部組織活檢，便於病理分期和下一步治療方案的確定。對於腫瘤切除不完全、標本內無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術後2~6周再次行TUR-BT，可以降低術後復發概率。
2、經尿道鐳射手術 鐳射手術可以凝固，也可以汽化，其療效及複發率與經尿道手術相近[13,14]。但術前需進行腫瘤活檢以便進行病理診斷。鐳射手術對於腫瘤分期有困難，一般適合於乳頭狀低級別尿路上皮癌，以及病史為低級別、低分期的尿路上皮癌。
3、光動力學治療 光動力學治療（photodynamic therapy, PDT）是利用膀胱鏡將鐳射與光敏劑相結合的治療方法。腫瘤細胞攝取光敏劑後，在鐳射作用下產生單態氧，使腫瘤細胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復發、不能耐受手術治療等情況可以選擇此療法。
（二）術後輔助治療
1、術後膀胱灌注化療 TUR-BT術後有10％~67％的患者會在12個月內復發，術後5年內有24％~84％的患者復發，可能與新發腫瘤、腫瘤細胞種植或原發腫瘤切除不完全有關。非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術後復發有兩個高峰期，分別為術後的100~200天和術後的600天。術後復發的第一個高峰期同術中腫瘤細胞播散有關，而術後膀胱灌注治療可以大大降低由於腫瘤細胞播散而引起的復發。儘管在理論上TUR-BT術可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復發概率，而且有些病例會發展為肌層浸潤性膀胱癌。單純TUR-BT術不能解決術後高復發和進展問題，因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術後均進行輔助性膀胱灌注治療。
（1）TUR-BT術後即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術後24小時內完成表柔比星（epirubicin）、吡柔比星（THP）或絲裂黴素（mitomycin）等膀胱灌注化療可以使腫瘤複發率降低39％，因此推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術後24小時內均進行膀胱灌注化療，但術中有膀胱穿孔或術後明顯血尿時不宜採用。TUR-BT術後即刻膀胱灌注化療對單發和多發膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤性膀胱癌術後即刻灌注後，腫瘤復發的概率很低，因此即刻灌注後可以不再繼續進行膀胱灌注治療。
（2）術後早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對於中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術後24小時內即刻膀胱灌注治療後，建議繼續膀胱灌注化療，每週1次，共4~8周，隨後進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個月。研究顯示，非肌層浸潤性膀胱癌維持灌注治療6個月以上時不能繼續降低腫瘤的復發概率，因此建議術後維持膀胱灌注治療6個月。但也有研究發現表柔比星維持灌注1年可以降低膀胱腫瘤的復發概率。灌注期間出現嚴重的膀胱刺激症狀時，應延遲或停止灌注治療，以免繼發膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和灌注頻率有關。膀胱灌注治療主要用於減少膀胱腫瘤的復發，沒有證據顯示其能預防腫瘤進展。
（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括表柔比星、絲裂黴素、吡柔比星、阿黴素、羥基喜樹鹼等。尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關，並且藥物濃度比藥量更重要。化療藥物應通過導尿管灌入膀胱，並保留0、5~2小時 (注：膀胱內保留時間需依據藥物說明書)。灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋。表柔比星的常用劑量為50~80mg，絲裂黴素為20~60mg，吡柔比星為30mg，羥基喜樹鹼為10~20mg。其他的化療藥物還包括吉西他濱等。膀胱灌注化療的主要副作用是化學性膀胱炎，程度與灌注劑量和頻率相關，TUR-BT術後即刻膀胱灌注更應注意藥物的副作用。多數副作用在停止灌注後可以自行改善。
2、術後膀胱灌注免疫治療
（1）卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指徵：BCG的確切作用機制尚不清楚，多數研究認為是通過免疫反應介導的。BCG適合於高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預防膀胱腫瘤的進展。BCG不能改變低危非肌層浸潤性膀胱癌的病程，而且由於BCG灌注的副作用發生率較高，對於低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。對於中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌而言，其術後5年腫瘤復發概率為42％～65％，而進展概率為5％～8％，因此，中危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復發，一般建議採用膀胱灌注化療，某些情況也可以採用BCG灌注治療。由於術後膀胱有創面，因此術後即刻灌注治療應避免採用BCG，以免引起嚴重的副作用。BCG膀胱灌注的劑量：BCG治療一般採用6周灌注誘導免疫應答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應。BCG灌注用於治療高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌時，一般採用常規劑量（120~150mg）；BCG用於預防非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌復發時，一般採用低劑量（60~75mg）。研究發現採用1/3劑量BCG灌注治療中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌時，其療效與全劑量療效相同，副作用卻明顯降低 。不同BCG菌株之間的療效沒有差別。BCG灌注一般在TUR-BT術後2周開始。BCG維持灌注可以使膀胱腫瘤進展概率降低37％[36]。需維持BCG灌注1~3年(至少維持灌注1年)，因此建議在3、6、12、18、24、36個月時重複BCG灌注，以保持和強化療效[35,39]。BCG膀胱灌注的主要副作用為膀胱刺激症狀和全身流感樣症狀，少見的副作用包括結核敗血症、前列腺炎、附睪炎、肝炎等。因此，TUR-BT術後膀胱有開放創面或有肉眼血尿等情況下，不能進行BCG膀胱灌注。
（2）免疫調節劑：一些免疫調節劑與化療藥物一樣可以預防膀胱腫瘤的復發，包括干擾素、鑰孔戚血藍素（keyhole limpet hemocyanin, KLH）等。
3、復發腫瘤的灌注治療 膀胱腫瘤復發後，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術後分級及分期，按上述方案重新進行膀胱灌注治療。對頻繁複發和多發者，建議行BCG灌注治療。
4、膀胱原位癌的治療 膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術，術後行BCG膀胱灌注治療。BCG灌注每週1次，每6周為1個週期，1個週期後有70％完全緩解。休息6周後，進行膀胱鏡檢和尿脫落細胞學檢查，結果陽性者再進行1個週期，共6周的灌注治療。另有15％的病例獲得緩解。休息6周後，重複膀胱鏡檢和尿脫落細胞學檢查，若結果仍為陽性，建議行膀胱根治性切除術及尿道根治性切除術。對於緩解的病例，應在第3、6、12、18、24、30和36個月時進行1個週期的BCG灌注防止復發。BCG治療緩解率83％～93％，有11％～21％在5～7年內死於該病。無效及不完全反應腫瘤進展率33％～67％。若治療9個月時未完全緩解或腫瘤復發，則建議行根治性膀胱切除術 。
5．T1G3膀胱癌的治療 T1G3膀胱癌通過BCG灌注治療或膀胱灌注化療，有50％可以保留膀胱。建議先行TUR-BT術，術後2~6周後再次行TUR-BT術。無肌層浸潤者，術後行BCG灌注治療或膀胱灌注化療。對於2週期BCG灌注治療或6個月膀胱灌注化療無效或復發的病例，建議行根治性膀胱切除術。
總結：
1、TUR-BT術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。
2、對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術後可只進行單劑即刻膀胱灌注化療。
3、對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術後單劑即刻膀胱灌注化療後，應進行後續化療藥物或BCG維持灌注治療。
4、對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。
5、膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進展、腫瘤多次復發、 Tis和T1G3腫瘤經TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性膀胱切除術。
二、肌層浸潤性膀胱癌的治療
（一）根治性膀胱切除術
根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免區域性復發和遠處轉移的有效治療方法。該手術需要根據腫瘤的病理型別、分期、分級、腫瘤發生部位、有無累及鄰近器官等情況，結合患者的全身狀況進行選擇。文獻報道浸潤性膀胱癌患者盆腔淋巴結轉移的可能性為24％～43％，淋巴結清掃範圍可根據腫瘤範圍、病理型別、浸潤深度和患者情況決定。
1、根治性膀胱切除術的指徵 根治性膀胱切除術的基本手術指徵為T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌，其他指徵還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反覆復發的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內手術無法控制的廣泛乳頭狀病變等；挽救性膀胱全切除術的指徵包括非手術治療無效、保留膀胱治療後腫瘤復發和膀胱非尿路上皮癌。
以上手術指徵可獨立選用，亦可綜合應用。但應除外有嚴重合並症（心、肺、肝、腦、腎等疾病）不能耐受根治性膀胱切除術者。
2、根治性膀胱切除術的相關事項 根治性膀胱切除術的手術範圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，並行盆腔淋巴結清掃術；男性應包括前列腺、精囊，女性應包括子宮、附件[9-11]。近年來有研究對男性是否應將前列腺完整切除，女性是否應切除陰道及尿道提出疑問。如果手術尿道切緣陽性，原發腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需考慮施行全尿道切除。國內有學者認為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區，或多發腫瘤、原位癌，應行全尿道切除術。亦有報道術中尿道遠端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時行尿道切除術。對於性功能正常的年齡較輕男性患者，保留性神經和精囊的手術可以使半數以上患者的性功能不受影響，但術後需嚴密隨訪，並且患者的長期轉歸有待進一步證實。
目前根治性膀胱切除術的方式可以分為開放手術和腹腔鏡手術兩種。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有失血量少、術後疼痛較輕、恢復較快的特點，但手術時間並不明顯優於開放性手術，而且腹腔鏡手術對術者的操作技巧要求較高。近來機器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術可以使手術更精確和迅速，並減少出血量。
淋巴結清掃不僅是一種治療手段，而且為預後判斷提供重要的資訊。目前主要有區域性淋巴結清掃，常規淋巴結清掃和擴大淋巴結清掃三種。區域性淋巴結清掃僅切除閉孔內淋巴結及脂肪組織；擴大淋巴結清掃的範圍是：主動脈分叉和髂總血管（近端），股生殖神經（外側），旋髂靜脈和Cloquet淋巴結（遠端），髂內血管（後側），包括腹主動脈遠端周圍，下腔靜脈周圍，閉孔，兩側坐骨前和骶骨前淋巴結，清掃範圍向上甚至可以擴充套件至腸繫膜下動脈水平；常規淋巴結清掃的範圍達髂總血管分叉水平，其餘與擴大清掃範圍相同；淋巴結清掃術應清除15個以上淋巴結。有學者認為擴大淋巴結清掃對患者有益，可以提高術後的5年生存率。陽性淋巴結佔術中切除淋巴結的比例（淋巴結密度）可能是淋巴結陽性高危患者的重要預後指標之一。
目前的隨機對照研究顯示，儘管術前放療4－6周可以顯著的降低浸潤性膀胱癌的分期，但並不能顯著延長患者的5年生存率。
3、根治性膀胱切除術的生存率 隨著手術技術和隨訪方式的改進，浸潤性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術圍手術期的死亡率為1、8％～3、0％，主要死亡原因有心血管併發症、敗血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的總體5年生存率為54、5％～68％，10年生存率為66％。若淋巴結陰性，T2期的5年和10年生存率分別為89％和78％，T3a期為87％和76％，T3b期為62％和61％，T4期為50％和45％。而淋巴結陽性患者的5年和10年生存率只有35％和34％。
（二）保留膀胱治療
對於身體條件不能耐受根治性膀胱切除術，或不願接受根治性膀胱切除術的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。鑑於浸潤性膀胱癌較高的淋巴結轉移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經過細緻選擇，對腫瘤性質、浸潤深度進行綜合評估，正確選擇保留膀胱的手術方式，並輔以術後放射治療和化學治療，且術後需進行密切隨訪。
浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式有兩種：經尿道膀胱腫瘤切除術（TUR-BT）和膀胱部分切除術。對於多數保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經尿道途徑切除腫瘤。但對於部分患者應考慮行膀胱部分切除術：腫瘤位於膀胱憩室內、輸尿管開口周圍或腫瘤位於經尿道手術操作盲區的患者，有嚴重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學者認為對於T2期患者，初次TUR-BT術後4～6周內再次行TUR-BT並結合化療與放療有助於保全膀胱。
由於單一的治療無法達到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的綜合治療多采取手術、化療和放療的三聯綜合治療。該治療方案的選擇指徵必須嚴格控制，且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，TURBT術後輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達到60－80％。但是期間患者必須接受嚴密的觀察，並及時的調整治療方案。
浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率為45％-73％，10年總體生存率為29％-49％。
總結：
1、對於肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術，並同時進行淋巴結清掃。
2、如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或手術尿道切緣陽性時，應行全尿道切除術。
3、特殊情況下行保留膀胱的手術須經過仔細選擇，應輔以放、化療，並密切隨訪。
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