一、基礎知識
三叉神經為顱神經中最粗大的神經，主要由感覺纖維組成，一小部分由運動纖維構成。三叉神經痛是指在三叉神經分佈區域內反覆出現的陣發性電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒或數分鐘。疼痛可自發，也可因刺激扳機點引起，例如刷牙、洗臉、咀嚼等動作。疼痛劇烈，患者常常難以忍受，有人甚至出現輕生的念頭，嚴重影響患者的生活質量。
原發性三叉神經痛的病因及發病機制尚不清楚，多數認為是由於三叉神經的缺血、炎症或者損傷導致神經脫髓鞘而引起，但大部分患者並無明顯誘因。目前認為最常見的原因是血管(多為小腦上動脈)盤繞其無髓鞘的三叉神經根起始部，微血管減壓術可終止三叉神經痛的發作。繼發性三叉神經痛的病因一般為腫瘤壓迫、腦蛛網膜炎以及多發性硬化等。三叉神經痛常見於中年以上患者,發病率一般為1、5/萬人，男女比例為2:3。由於三叉神經痛原因不明，因此難以預防，但是積極的生活態度、規律的生活習慣、良好的生活行為對於健康還是很重要的。
二、三叉神經痛症狀
1、疼痛部位：常侷限於一側的三叉神經分佈區域，雙側同時發病少見。以第二、三支最常受累。 第一支疼痛部位位於鼻背以及眼眶以上，主要為上瞼及前額。第二支疼痛部位於眼裂與口裂之間，主要包括頰部、上脣和上齒齦。第三支疼痛位於顳部和口裂以下，主要包括下脣、下齒齦。疼痛不越過中線，即使雙側患者，一側發作時也不越過對側
2、疼痛性質：疼痛呈發作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發突止。每次疼痛持續數秒至數十秒種，而間歇期則完成正常。發作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發作頻繁者可影響進食和休息。少數患者可以由幾小時甚至更長時間的疼痛。但是夜間睡眠時疼痛一般不發作，很少有患者夜間痛醒。
3、誘發因素：疼痛發作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發，甚至風吹或響聲也能引起發作。觸控鼻旁、口周、牙齦、眉弓內端等區域即可引起疼痛發作，這些敏感區域稱為“扳機點”或“觸發點”。
4、體徵：發作時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性痙攣。疼痛發作時病人常用手揉搓同側面部，久而久之面部面板變得粗糙、增厚、眉毛脫落。查體一般無明顯的陽性神經體徵。但有些患者可因區域性面板刺激而面板粗糙和輕度痛覺減退。
三、鑑別診斷
1、三叉神經痛與舌咽神經痛的區別主要在於舌咽神經痛的發作部位位於咽喉部和舌根部，常由於吞嚥動作而誘發。咽部可卡因或丁卡因區域性麻醉有止痛效果。
2、由於對三叉神經痛認識的侷限，部分患者會被誤診為牙痛，但是隨著醫療水平以及醫生素質的提高，誤診的機率也越來也少。牙痛是一種持續性的鈍痛或脹痛，往往伴有牙齦部的紅腫，叩擊牙齒可加重疼痛。醫生仔細查體及詳細詢問病史，一般不會誤診。
3、三叉神經痛是典型的痛性痙攣，是由於嚴重的疼痛導致面部肌肉的痙攣，有時伴有面部潮紅、流淚、流涎、流涕等交感神經症狀。而面肌痙攣則為一種半側面部不自主抽搐的病症，病程初期多為一側眼輪匝肌陣發性不自主的抽搐，逐漸緩慢擴充套件至一側面部的其他面肌，抽搐時一般不伴有疼痛發作。
四、治 療
對於初發三叉神經痛的患者，一般選擇藥物治療。如果藥物治療效果不佳或副作用明顯，則可以選擇手術治療，包括三叉神經周圍神經支和半月神經節阻滯術、周圍支及半月神經節射頻熱凝術、周圍神經撕脫術、半月神經節球囊壓迫法、 伽瑪刀放射治療以及微血管減壓術等，以上方法效果都比較肯定，可以根據當地醫院的情況以及患者的自身條件進行選擇。 經治癒又復發的三叉神經痛患者的治療目前並沒有統一的方案，上述方法同樣可行。
五、藥物治療
對於初發三叉神經痛或者一般狀況較差不能耐受其他方法的患者，通常首先選擇藥物治療，但是藥物難以根治，一旦停藥，疼痛往往又會發作。最常見的治療三叉神經痛的藥物為抗痙攣藥，其主要作用機理是通過影響細胞膜上不同的離子通道而抑制神經元異常高頻放電的發生和擴散。一線用藥為卡馬西平。二線用藥包括苯妥英鈉、加巴噴丁、巴氯芬、拉莫三嗪、奧卡西平、丙戊酸鈉等。另外抗抑鬱藥例如阿米替林也有被用於三叉神經痛的報道，但是效果並不肯定。卡馬西平對於75％三叉神經痛患者有良好的止痛效果， 其常見的副作用有頭暈嗜睡、乏力、噁心、皮疹、嘔吐、偶見粒細胞減少，可逆性血小板減少，甚至引起再生障礙性貧血和中毒性肝炎等應定期檢查血象，偶見過敏反應。長期應用可出現耐受。如果大劑量的卡馬西平效果不佳或者副作用明顯，則可選擇應用二線藥物治療。
六、神經阻滯療法
神經阻滯療法是利用神經阻滯來解除疼痛治療疾病的一種方法。神經阻滯療法具有操作簡便、起效迅速、療效確切、安全性高、不良反應少等特點，是疼痛治療的主要方法。 三叉神經阻滯用於治療三叉神經支配區的疼痛性疾病，尤適用於藥物治療無效的病人。三叉神經阻滯分為第１支眶上神經阻滯，第２支包括眶下神經和上頜神經阻滯，第３支包括頦神經和下頜神經阻滯。
（一）、眶上神經阻滯
（1）適應證：三叉神經第1支疼痛；眼部痛；眼部帶狀皰疹後神經痛；繼發性眼部神經痛；鑑別由顱內或顱外原因引起的頭痛。
（2）操作方法： 眶上神經阻滯時，病人取仰臥位，術者位於病人頭側，穿刺點在患側眼眶上緣內1/3處或在眉中間觸及眶上孔切跡，距正中線耳側約2、5cm，此處多數有壓痛。用2、5cm長的22G針頭，與面板垂直刺入，回抽無血，注入0、5～1ml局麻藥。如需作破壞性神經阻滯者，在出現阻滯效果後5～10分鐘，再注入0、5ml的神經毀損藥。拔針後為了防止出血，可用紗布壓迫穿刺點5分鐘。
（3）併發症
① 眼瞼水腫、血腫 乙醇擴散至眼瞼軟組織時水腫嚴重，需4～5日方能恢復。刺傷眶上動脈可出現血腫。預防方法是注射後用左示指壓迫眶上切跡部面板。
②眼瞼下垂 為藥物阻滯動眼神經上支所致，麻藥過後即可恢復；如果用神經破壞藥，需數日至數週方可改善。
（二）、眶下神經阻滯
（1）適應症：三叉神經第2支痛；該部位帶狀皰疹及帶狀皰疹後神經痛或其它原因引起的下眼瞼、鼻旁、上脣或上頜中切牙、尖牙等部位的疼痛者。
（2）操作方法：眶下神經阻滯時，病人取仰臥位或坐位，在眶下緣正下方1cm，鼻正中線外側3cm處觸到眶下孔，此為穿刺點。穿刺時用左手示指輕壓在眶下孔以指引針尖方向，約刺進1、0～1、5cm，即可達到眶下孔，刺及眶下神經時，可產生由鼻翼向上脣的放散痛。抽吸無血，注入0、5～1ml鎮痛液。如需作破壞性神經阻滯者,待眶下神經分佈區麻木後15～20分鐘，再注入0、5ml的神經破壞藥。
（3）併發症
①面部水腫；
②皮下出血、血腫；
③視力障礙 針尖刺入眶下管過深使藥液滲入眶內，或在眶下管內刺破血管後出血，使眶內壓升高，出現複視、眼球突出、視力障礙及眼球疼痛等。
（三）、上頜神經阻滯
（1）適應證：三叉神經第2支痛，尤其疼痛範圍廣以及經眶下神經阻滯失效者；蝶顎神經痛；繼發性神經痛；上頜或齒部手術疼痛等。
（2）操作方法 上頜神經阻滯的操作方法有側入法和側前入法2種。
1、 側入法 側入路穿刺法是最常用的方法。病人取仰臥位，頭稍轉向健側。穿刺點在外耳孔前3cm，顴弓下緣中點。用7～8cm長，22G穿刺針。穿刺針與面板成直角刺入約4、5～5cm觸及蝶骨的翼突外側板，將標誌置於距面板1～1、5cm處，將針退至皮下，改變穿刺方向，對準同側瞳孔方向進針，使針尖進入翼顎窩，此時上脣及齒齦、頰部都出現放散痛，在充分抽吸無血時注入0、5～1ml局麻藥。如需作破壞性神經阻滯者,在充分觀察鎮痛效果、觸覺消失及無併發症發生，15～20分鐘後注入0、5ml的神經破壞藥。
2、 側前入法 體位同側入法。穿刺點由側面看在下頜骨喙突與顴骨下緣交點。穿刺針用8cm長的22G阻滯針，由刺入點向前方眼窩尖部刺入約4～5cm深度，針尖可觸及頜骨後面（針尖過於向前方）或觸到蝶骨的翼突外側板的根部（針尖過於向後方），經幾次試驗使針尖對準兩者的中間點，約5～5、5cm的深度可達上頜神經而出現其支配區域的放散痛。經充分抽吸無血後注入局麻藥0、5～1ml。如需作破壞性神經阻滯者，再行側入法，觀察10～15分鐘後注入神經破壞藥0、5ml。需要注意得失穿刺針刺入超過6cm時可能刺入眶內或鼻腔中。
（3）併發症
①出血、血腫；
②視力障礙 如傷及動脈，血流入眶內時，眶內壓升高、眼球腫脹、眼球突出，並可出現眼痛、複視而影響視神經或眼動脈功能甚至失明。
③複視 穿刺針過於深入上前方，可阻滯動眼神經或展神經而引起復視；
④面神經麻痺 阻滯了面神經所引起；
⑤三叉神經全支阻滯 穿刺針刺入過深或局麻藥用量過多，藥液從卵圓孔進入顱內的半月神經節並引起三叉神經全支阻滯及其它腦神經阻滯，如果發生蛛網膜下腔阻滯可導致呼吸心跳停止、意識喪失；
（四）、頦神經阻滯
（1）適應證：三叉神經第3支痛且侷限於頦部、下脣及其附近粘膜者；
（2）操作方法：頦神經阻滯時，病人取仰臥位或坐位，頭轉向健側。穿刺點位於頦孔外側0、5cm、頭側0、5cm處。用左手示指找到第2雙尖牙向下滑動即可觸到頦孔。用4cm長，22G穿刺針，向內下方刺進，刺及頦神經時出現下脣部放散痛，再向孔內進針0、5cm，充分抽吸無血後注入局麻藥0、5ml。如作破壞性神經阻滯者，阻滯效果出現15～20分鐘後注入0、5ml神經破壞藥。
（3）併發症 併發症甚少見，可有穿刺點區域性出血，拔針後壓迫數分鐘後可防止出血及組織腫脹。
（五）、下頜神經阻滯
（1）適應證：三叉神經第3支痛，或經頦神經及下齒槽神經阻滯無效者；繼發性神經痛及下頜、齒手術後疼痛。
（2）操作方法 下頜神經阻滯常用口外穿刺法。病人取仰臥位，頭偏向健側。穿刺點在顴弓中點下方的凹陷處。用8cm長,22G帶芯穿刺針，並帶可移動標誌。穿刺針垂直刺入約4、0～4、5cm，達蝶骨翼突外板，此時將標誌移至距面板1cm處。將針退至皮下，改變穿刺針方向指向原接觸點0、5cm後方及稍上方刺入5cm左右深度，即可得到向下頜、牙齦部的放散痛。充分回吸無血後注入0、5～1ml局麻藥。如作破壞性神經阻滯者，經15～20分鐘證實有效後注入0、5ml神經破壞藥。
（3）併發症
①出血；
②面神經麻痺；③味覺障礙 針尖偏向下方或阻滯鼓索神經時可引起味覺障礙；
④三叉神經全支阻滯。
二、半月神經節阻滯
半月神經節阻滯是將穿刺針穿進卵圓孔，向顱內三叉神經節注入局麻藥或神經破壞藥。
1、適應證 三叉神經全支痛，經分支阻滯後未能取得滿意療效者；上頜癌等惡性腫瘤引起的大範圍疼痛。
2、操作方法 病人仰位，雙眼前視。穿刺點在口角外側2、5～3cm處，即相當於上頜第2磨牙處。用9～10cm長，22G帶芯穿刺針經下頜喙突前緣與上頜粗隆之間的間隙，向上、向後、沿卵圓孔水平線緩慢進針。正面觀針尖方向正對同側正視的瞳孔，從側面觀針尖方向正對同側顴弓根部的關節結節。進針約5～6cm，即可觸及顱底卵圓孔前方較平坦的骨面，然後憑針尖觸覺沿骨面繼續向深部輕輕移動少許，或稍向左右試探，如針尖滑至卵圓孔並刺中下頜神經及半月節時，則立刻出現下頜及面頰部放射痛。回抽無血及腦脊液後，注入0、3～0、5ml局麻藥。如需作破壞性神經阻滯，待出現阻滯效果10～15分鐘後再緩慢注入神經破壞藥0、3～0、5ml。
3、併發症
①腦神經炎；
②血壓升高 穿刺針刺入卵圓孔可產生劇烈疼痛，引起血壓升高。高血壓病人極易引起顱內出血；
③腦膜炎 由感染引起，應注意穿刺用具的消毒和無菌操作；
④角膜潰瘍及角膜炎 因第1支被阻滯，角膜失去感覺，極易受損而發生角膜潰瘍。
七、射頻熱凝療法
射頻熱凝療法即利用電極之間的電壓差，產生高頻電流，使組織中離子往返運動而產熱，熱量作用於鄰近的神經節/根/幹、筋膜和肌肉等組織，使蛋白質凝固變性，阻斷痛覺傳導的一種微創技術。其通過阻斷感覺神經支配而使疼痛達到長期或永久性緩解。與現有的其他神經破壞技術相比，射頻技術的主要優點是可獲得定量的可預見的神經毀損灶。射頻電流不像直流電一樣會造成組織粘連或燒焦，也沒有氣體生成。射頻電極針和穿刺套針細小、耐用、組織損傷小。
半月神經節射頻熱凝術主要操作手法與路徑與神經阻滯術基本相同，一般在X光C臂機或CT引導下操作，能夠實施感覺和運動刺激，實現解剖定位加電刺激生理定位，增加了治療的精確性、安全性和舒適性。射頻熱凝療法雖然具有一定的複發率，但由於由於操作方便，可重複實施而廣泛應用於臨床。三叉神經節熱凝毀損時患者會出現劇烈的疼痛，因此目前很多醫院採用術中靜脈全身麻醉的方法來避免高溫帶來的痛苦。
射頻熱凝的適應證包括：
（1）經正規藥物治療無效或副作用較大的的原發性三叉神經痛患者。
（2）外科手術、化學毀損術或射頻熱凝毀損術後復發的原發性三叉神經痛患者。
禁忌證包括：
（1）面部穿刺部位感染或有腫瘤；
（2）有嚴重出血傾向患者；
（3）全身狀態嚴重衰竭或伴有嚴重心腦血管病患者；
（4）神志不清或不能合作的患者。
熟悉三叉神經和半月神經節的解剖，對成功進行卵圓孔穿刺是非常重要的。不正確的穿刺可能進入異常部位，如位置偏上，插入眶下裂，損傷眼球；位置偏後偏內，進入破裂孔（頸動脈）；位置偏後偏下，進下頸靜脈孔或頸動脈管，造成顱內出血。其他的併發症包括感染、面部感覺障礙等。 另外角膜炎也是一個較為嚴重的併發症，常見於第一支的毀損，角膜反射消失，嚴重者可引起麻痺性角膜炎，最終可導致患者失明。因此操作過程中要注意控制加熱的溫度和時間，並隨時檢視角膜反射的變化。已發生角膜反射喪失者，要囑患者帶眼鏡，使用眼膏保護角膜，防止角膜炎。
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