一、定義：背部手術治療失敗綜合症（Failedbacksurgerysyndrome，FBSS）特指在1次或多次腰、骶椎手術後出現的持續性或反覆發作的慢性疼痛。雖然它更為準確地描述了在非特異性治療後出現的持續性背痛，但背部手術治療失敗綜合症通常代表同一類疾病。術語“背部治療失敗”通常包括2層含義，即意味著背部功能障礙以及與之相對應的治療或手術失敗。
二、流行病學象其他具有醫源性因素的疾病一樣，FBSS在腰骶椎手術中也有相應的發生率。在美國，每年的脊柱手術在300000例以上，而其中約10％～40％的腰椎手術病例會發生FBSS。相應地，手術病例的25％以及人口總數的80％在其一生中會發生腰部疼痛，這些數字產生的影響值得關注。
最早有關FBSS的報道僅出現於最初的腰椎間盤疾病手術治療1年之後。新的有創治療方法的湧現，例如經皮椎間盤切除術以及髓核化學溶解術，儘管減少了一些併發症的發生率並進一步放寬了治療指徵，但這樣以來也會增加新的治療失敗型別。我們應當謹記Finneson的格言“無論疼痛是多麼嚴重或棘手，手術治療往往會搞得更糟”。
三、病因
（一）患者的選擇選擇不適宜手術治療或不宜過早實施手術的患者進行手術是導致FBSS的最常原因。在對FBSS患者的回顧性調查中發現在最初實施手術治療的患者當中符合標準手術適應徵的還不到一半。出於對不當手術會導致神經外科性併發症的恐懼，患者會不停地光顧“醫生商店”，直至找到滿意的外科大夫為止。因此，正是這些患者和醫師雙方的不正確做法才導致了FBSS。包括椎間盤突出在內的低背部及坐骨區疼痛，其自然史在多數情況下都預後良好，所以當手術適應徵不是很明確時，通常應推遲手術並採取保守治療或留出更充裕的時間來擬訂從長期療效上看對機體影響最小的治療方案。
（二）神經損傷FBSS的第二常見原因是由於不可逆神經損傷導致的持續性疼痛，此種情況也可發生在雖然符合手術適應徵且手術成功的患者身上。術前應向患者闡明手術的主要目的是防止病情的進一步惡化而不是逆轉現有的損傷。對於需手術治療（預期無法自愈）的患者，期望術後徹底無痛並將功能完全恢復到病前狀態是不切合實際的。醫患之間應就術後疼痛緩解的程度問題深入溝通。如果用現實的眼光看待預後問題，那麼患者術後疼痛的部分緩解相較FBSS而言應被視為相當滿意的結果。
持續性神經損傷被分為2種類型，這2種類型既可單發亦可併發。第一種型別會極大地影響脊神經背根，這就包括直接損傷或神經元壞死（例如由於神經根被突出的椎間盤壓破），損傷的首要危險因素包括嚴重病變、病變更加靠近神經元胞體、以及更長的病變持續時間。我們已經注意到急性椎間盤突出發作後減壓術延誤6個月以上的病例更易於發生術後疼痛。患者的一般情況，包括年齡、併發的神經病變以及其他醫學因素，均可影響減壓術後的神經功能恢復。總之，在幾類神經元損傷發生後，初級傳入神經元的嚴重缺失已被證明是產生慢性神經性疼痛的1個危險因素（17，18）。
相反，第二種型別的慢性神經損傷可在術後不斷改善。其包括位於中樞神經系統的高階感覺神經元中的跨突觸改變。長久以來為我們所知的是反覆刺激傷害感受性神經末梢會導致區域性感覺和痛覺過敏，但最新的研究結果表明亦可影響脊髓和腦細胞。有關神經的連線性和組成發生慢性改變的研究已經在可靠的神經性疼痛的動物模型中取得進展，然而還未在人類神經性疼痛患者的中樞神經系統組織中得到證實。有關損傷後反應的描述，包括可逆與不可逆生理改變，例如中樞致敏作用、複合藥理改變、以及明顯的腦和脊髓的解剖學改變（在傷害性感受傳導通路的膠樣物質中會長出非傷害感受性機械感覺神經元）。
非常重要的一點是術後應向患者解釋，由於其肌肉、骨骼需數月才能恢復，所以損傷的神經組織也需數月或數年才能恢復正常。我們也可期待疼痛在術後的部分緩解會增進患者的心理社會機能，即提高患者對於剩餘疼痛的耐受性（也許是降低了抗痛覺過敏的效應）。有時1種積極的藥物治療方案足以扭轉FBSS患者陷入低谷，從而提高患者的生活質量。相比二次手術，抗抑鬱治療與疼痛的藥物治療更可能成為康復計劃的治療關鍵。
（三）手術技術成功造成FBSS的1個不常見原因是不適當的手術。例子包括堅持對未被認定的側隱窩狹窄或椎間盤側突進行手術。手術中可能遺留了1個遊離的壞死椎間盤碎片。對此脊髓X線造影以及術後核磁共振成像（MRI）均可做出診斷。
另外，融合術後發生的脊柱不穩定通常是由於融合失敗造成的。雖然器械操作（帶蒂螺栓，鋼板，介體籠）會減少此類技術問題的發生，但臨床效益卻更不明朗。吸菸是導致骨質難以癒合的1個主要危險因素。除非戒菸，否則骨質融合將延遲。在少數情況下，雖然從表面上看前面或後面的棘突均成功融合，但卻仍會發生某種活動，此時有必要再次進行融合術。
（四）神經或脊柱的新損害另一類FBSS包括由首次手術引發的病理過程導致的疼痛綜合症。眾所周知，脊椎手術的併發症包括神經、硬脊膜、關節和肌肉損傷，所有的這些均可產生疼痛。例如，1個廣泛的椎板切除手術(laminectomy)後產生的節段性不穩定、非完全性骨折或不充分融合術後的假關節形成。脊柱在鄰近脊椎融合水平處的運動被認為會導致並加速此處發生退化（過渡綜合徵transitionsyndrome），儘管融合後發生退化是必然的。脊柱在屈曲和伸展位時的X線片通常對本綜合徵的診斷有一定價值。另外根據以上有關持續性神經損傷的討論，手術時神經根或脊髓有發生損傷的危險。對於這種新生的作用在脊神經根和椎間盤的疼痛的危險性的問題進行了長時間的討論。合理的技術，包括必要時在術中運用電子監測，將會使併發症降至最低。
（五）廣泛融合術廣泛融合術或大量的器械操作能夠造成繼發的姿態不良，例如失去了腰椎正常的前凸（扁平脊綜合徵）。不正常的姿勢可誘導或加速退化並導致新的疼痛問題。姿態不良可用X線輕易診斷，由於術後患者有患這些綜合徵的潛在危險，故對於不明確的病歷需要定期做X線檢查。
（六）非手術性併發症需要注意的是並不是所有圍手術期的疼痛性併發症都是由於手術本身所引發的。有創性診斷或X線透視偶爾也可導致慢性疼痛性併發症。這就包括感染或蛛網膜炎，例如有創性椎間盤造影術。硬脊膜外間隙皮質類固醇藥物的應用，脊髓X線造影術，這些可以使造影劑由脂溶性變為水溶性，從而部分緩解疼痛。術後腦脊膜的瘢痕或炎症（蛛網膜纖維化或蛛網膜炎）能導致難以解釋的不規則的神經學發現。雖然有時MRI常規檢查可以顯示腰骶脊神經根的團塊，但是脊髓X線造影可以顯示得更加清楚。就象遠期手術或經皮操作試圖“祛除瘢痕”的效果一樣，硬脊膜外間隙長期使用類固醇類藥物的價值還不是很明確。
五、假性背部手術治療失敗綜合症術後的無痛間期過後，如果又出現了先前的或新的疼痛，患者或內科醫生可能會錯誤地認為手術是不成功的。這可能表明手術平面或其他平面病變的復發。向患者解釋手術既不能防止諸如骨關節炎之類的基本退行性過程，又不能防止今後二次手術的需要是很有幫助的。有可能出現諸如膠原蛋白結構改變之類的基本生物學變化，從而造成某些個體（或家族）術後復發背部疾患。凡是接受過一次低背部手術的患者未來將增加二次手術的風險。這是否代表了FBSS的易感性這一基本特性抑或是較高的罹患率仍不清楚，但可能兩者均可反映。鑑別預示背部手術不良結局的生物學危險因素有助於將罹患FBSS的風險降至最低。
伴有軸突再生的疼痛可能被誤認為FBSS。雖然成年人的神經元胞體不能夠再生，但如果軸突受到不是很嚴重的損傷後可以再生（例如在脊神經根受壓的情況下）。如果背根神經節中的感覺神經元胞體在創傷後仍存活，壓力一經手術解除後就可能出現新的軸突再生過程。軸突的再生與疼痛的持續或惡化有關。這是由於再生性軸突遠端（新生端）的感覺傳遞分子的積聚造成的。臨床醫生可以通過沿著周圍神經走行叩診直到出現感覺異常的方法來判斷軸突的新生長度（Tinel’綜合徵）。新生軸突的最大生長速率與順行性快速軸突的相同（約1mm/d），因此恢復階段可能持續數月或1年以上。此種疼痛與感覺異感一定要與FBSS疼痛相鑑別，因為事實上這是1種恢復的徵象。其不應被視為惡化，更不因此再行手術。一旦軸突遠端的神經支配得以恢復，疼痛就會完全或接近完全地解除，術後數月仍有持續性神經根性痛的患者極少。
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