不孕症原因複雜，其中女方因素佔40％，男方因素佔30-40％，男女雙方因素佔10-20％[1]。我院收治1對原發性不孕症夫婦，男女雙方均異常，女方經多次手術矯治，行夫精人工授精後1次受孕，現已中期妊娠，胎兒宮內發育正常。現報道如下。
1、病例資料
患者孫某，女，27歲，因婚後未避孕未孕4年， 於2010年7月22日初診。平素月經規律，5-6/28-30天，量中等，無血塊，偶有痛經，訴在當地醫院監測自然週期卵泡發育及排卵正常。丈夫在當地醫院多次查精液常規提示弱精症。既往體健，無肝炎、結核、闌尾炎等病史，無盆腔炎發作史，多次行輸卵管通液提示輸卵管通而不暢。 婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，無壓痛，雙附件未見異常。查性激素五項均在正常值範圍。診斷：原發性不孕症、男方弱精症。
於2010年7月29日經後4天行子宮輸卵管碘油造影術(HSG)，提示：子宮腔狹小，形態不規則，雙輸卵管未顯影，宮腔壓力大致造影劑進入盆腔淋巴管 。HSG診斷為宮腔粘連?畸形?雙輸卵管不通。當日到當地結核病防治所行結核菌素實驗示陰性。8月24日行宮腔鏡檢查發現宮腔形態失常，子宮前後左右各側壁及雙輸卵管開口周圍均見大小不等多發性息肉，雙輸卵管開口可見，宮頸管左側壁可見息肉樣增生。
收住院， 8月27日在全麻下行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術+腹腔鏡下盆腔粘連鬆解、雙輸卵管美蘭通液術。術中見子宮內膜多發性息肉;子宮前壁峽部漿膜與前腹膜粘連，雙輸卵管粘連於盆腔側壁腹膜，行粘連分解術，分解粘連後行美蘭通液提示雙輸卵管通暢。術後恢復月經第一個月監測卵泡發育正常，指導同房未孕，陰道B超提示宮腔內強回聲，考慮息肉殘留，於10月7日經後3天再次行宮腔鏡檢查見：宮腔形態正常，宮腔後壁、右側壁底部見兩個息肉，宮頸管正常，給予診刮術。11月經後再次宮腔鏡檢查無息肉。
患者雙方同來就診，丈夫來診前在當地醫院查精液為弱精症，在本院7月22日精液常規：量3.5ml，PH值7.4，液化時間30分鐘，密度39.685×106/ml，精子活率31.081％，A級6.306％，B級7.658％，畸形率68％。10月6日精液常規手工計數法：量4.0ml，PH值7.0，液化時間30分鐘，密度15.1×106/ml，精子活率21％，A級4％，B級10.5％，畸形率84％均提示弱精症。要求行宮腔內人工授精(IUI)，雙方完善輔助檢查排除IUI禁忌症後，簽署人工授精知情同意書。行自然週期卵泡監測，卵泡發育至32.5px即排。
故於12月16日予克羅米芬50mg qd×5天(月經第3-7天)，HMG 75u im qod×2次(月經第8、10天)促卵泡發育，於月經第12天，右卵巢卵泡：57.49999999999999px1個、45px1個，左卵巢卵泡40px1個，當日予HCG10000IU im ，於月經第13天行IUI，以梯度離心法處理精液，處理後a+b級精子數12.6×106個，行宮腔內注入，術中無出血，精液無外溢，術後次日陰道B超提示三個大卵泡均破裂。
術後予地屈孕酮10mg q8h×15天支援黃體。排卵後18天2011年1月14日查血HCG 271.95mIU/ml，繼續予黃體酮 40mg im qd、地屈孕酮10mg bid，戊酸雌二醇2mg qd以補充雌孕激素。 2011年1月17日再次複查血HCG 740.65mIU/ml，E2 1876pmol/ml，P 139.90nmol/ml，繼續以前治療維持3周，停經53天時行陰道B超：宮內見妊娠囊大小4.2×67.5px，胎兒頂臀長30px，可見胎心搏動。停用黃體酮及戊酸雌二醇，繼續地屈孕酮支援黃體。於停經73天時行陰道B超:宮內見存活胎兒，雙頂徑40px，頂臀長：102.49999999999999px，胎心搏動好。停用保胎藥物，囑1月後產科定期產前檢查。
2、討論
由於婚育年齡的後延，環境汙染、性傳播疾病、盆腔炎性疾病的不斷增加，近年來不孕症呈逐年上升趨勢。其病因複雜，最新資料表明[2]與不孕症相關的主要病因調查結果為：輸卵管和盆腔疾病41.4％、男性因素(包括無精，少、弱、死、畸精症及性功能障礙)36.4％、排卵異常12.2％。本文中患者原發不孕4年，經檢查雙方均存在引起不孕的原因。女方HSG顯示宮腔形態失常，宮腔狹小，雙輸卵管近端梗阻，疑為宮腔粘連，因原發不孕、行結核菌素試驗排除了結核所致，無急性盆腔感染史，考慮與反覆多次行輸卵管通液、宮腔操作導致亞臨床感染。
行宮腔鏡檢查發現宮腔形態失常，宮腔被子宮內膜多發性息肉佔據，可以解釋HSG時宮腔狹小及不規則，遂行宮腔鏡下電切術+腹腔鏡檢查術，術中發現盆腔粘連，給予分離，美蘭通液提示雙輸卵管已通暢，推測輸卵管未顯影為息肉遮擋輸卵管開口所致。因宮腔內息肉多發，一次未能徹底切除，術後複查B超仍提示宮腔內強回聲，於是再次宮腔鏡檢查，仍有少量息肉，給予診刮。
子宮內膜息肉是子宮內膜受雌激素持續作用發生局灶性增生的良性病變[3，4]，張旭賓等報道502例不孕症宮腔鏡檢查中輸卵管阻塞因素佔到了167例(33.27％)，另外子宮內膜炎(24.90％)、子宮內膜息肉(10.76％)、子宮腔粘連(5.18％)、宮頸管腫物(3.98％)和先天性子宮發育異常(3.19％)也是常見原因。宮腔鏡檢查發現原發性不孕症中內膜息肉、宮頸管腫物比例明顯高於繼發性不孕組[5];因而對於不孕時間較長的原發性不孕症患者，應及時行宮腔鏡檢查，排除宮內病變造成的不孕，宮腔鏡只能直視子宮內膜表面，不能瞭解輸卵管狀況，仍然不能完全取代HSG檢查，兩者相輔相成更趨準確和完善。
對於某些子宮發育異常形態，或存在盆腔因素者，單純依靠宮腔鏡檢查尚不能明確診斷，必要時需與腹腔鏡聯合檢查進一步明確診斷及治療，本例患者HSG提示宮腔明顯異常，因同時存在輸卵管阻塞，及時行宮腹腔鏡檢查及治療，為進一步治療成功奠定了基礎。因丈夫弱精症，具備人工授精適應症。適時行宮腔內人工授精(IUI)縮短了治療時間，節約醫療費用。自然週期小卵泡排卵故採用克羅米芬+尿促性素促進卵泡發育成熟後行IUI，排卵後支援黃體而後成功受孕。綜上所述，不孕症治療中雙方同時系統檢查，按照診療路徑[6]進行，會事半功倍。
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