究竟應如何有效合理地實施股疝的無張力修補仍存有爭議，2004年中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組所制定的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)》亦未給出較為詳盡的描述[1]。我科從1999年10月至2010年2月開展了曠置股環，並在股環上方加強恥骨肌孔的股疝無張力修補，隨訪效果滿意。現對其手術方式及原理進行探討。
資料與方法
一、一般資料
本組50例患者中，48例女性，2例男性，年齡41歲~81歲，平均年齡59.6歲，其中嵌頓性股疝2例，無絞窄。
二、材料與方法
1、麻醉方式 12例應用連續硬膜外麻醉，38例在區域性麻醉下實施手術。硬膜外麻醉由麻醉科實施，區域性麻醉由手術醫師實施，使用2％鹽酸利多卡因20ml加0.75％鹽酸布比卡因10ml，再加生理鹽水10ml稀釋，採用分層阻滯的方法進行麻醉。
2、修補材料 採用美國Bard公司生產的平片及網塞。
3、手術步驟①取常規經腹股溝切口，自腹股溝韌帶中點上方1.5cm至恥骨結節做切口4cm~5cm，逐層切開，剪開腹外斜肌腱膜，遊離子宮圓韌帶或精索，用導尿管懸吊;②在腹壁下動脈內側切開腹橫筋膜，向內下方稍做遊離即可顯露股疝疝囊頸部，其內側為陷窩韌帶，前方為腹股溝韌帶或者髂恥束，外側為股靜脈，將疝囊自股管內銳性加鈍性遊離出;將疝囊提起，此時可以看到股環口的後緣，即恥骨梳韌帶;③充分遊離腹膜前間隙即恥骨肌孔，做成一直徑約6cm的空間，將疝囊回納入腹腔，將聚丙烯網塞充分展平如傘狀，放置於此腹膜前間隙內，將網塞的內瓣與恥骨梳韌帶、腹橫筋膜內側及Henle韌帶縫合固定6針~8針，使網塞可靠覆蓋恥骨肌孔，經增加腹壓聚丙烯網塞不向外突出;④切除與疝囊並行的脂肪疝，儘量修復腹橫筋膜，將平片置於子宮圓韌帶或精索後方，鋪平後周圍妥善縫合固定，下端需超過恥骨結節並可靠固定;⑤將子宮圓韌帶或精索放回原位，間斷縫合腹外斜肌腱膜，逐層縫合至皮，術畢(圖1)。術後用500g的沙袋壓迫區域性6h～8h。
結 果
單側股疝大約需要30min，最短20min，疝囊較大、難以自股管內拖出者，需切開腹股溝韌帶以擴大股環則時間略長，一般需要40min～50min;多數病人3h～6h即下床自解小便，7d拆線。本組所有病人均為Ⅰ/甲癒合;所有病人獲隨訪，隨訪6~60月，全部病人均無復發，11例病人訴3月～5月內感覺區域性硬塊，半年後逐步軟化消失。
討 論
恥骨肌孔[2](myopectineal orifice)是指一位於下腹前壁並與骨盆相連的卵圓形裂孔，被位於前面的腹股溝韌帶和其後的髂恥束分為上下兩區，上區有精索(或子宮圓韌帶)、內環、hesselbach三角，而下區有股血管、神經和卵圓窩，其上有陷窩韌帶保護。而在此後方僅有菲薄的腹橫筋膜覆蓋，此處的結構缺損或者存在腹內壓增高的因素，可導致斜疝、直疝和股疝的發生。所以，斜疝、直疝和股疝的發生應具有相同的解剖學基礎，故股疝亦應歸於腹股溝疝。而股疝的修補方式一直存在著操作上的爭議。有學者認為將網塞放置於股環處即可[3]，也有人提出將網塞置於股環上方可能更為合理[4]。2004年我國疝與腹壁外科學組所頒佈的指導方案是這樣描述的：宜用疝環充填式無張力疝修補手術，在疝囊回納後用網塞置於股環處，在固定網塞時注意勿損傷內側的股靜脈。不再使用成形補片置於網塞的淺面[1]。過於簡潔的描述給股疝的規範化手術治療帶來一定的困惑。我們認為，股疝修補術式的設計必須以恢復腹股溝及股環區的正常結構為目的。從解剖學上看，股環以及股管只是股疝下降的通道，而最佳的修補位置應該在股環之上，亦即由上方聯合肌腱弓、下方的恥骨梳韌帶、內側Henle韌帶及外側的腹壁下動脈構成的區域，腹腔內容物連同腹膜在此處突破腹橫筋膜的後層，轉而向下通過股環進入股管即形成股疝;如將腹橫筋膜全部突破進入腹股溝管則形成直疝。在此處修補最為符合高位修補的原則。從這一認識出發，不管是經腹股溝還是經股部對股環處進行網塞充填都是不妥當的，因為這樣修補既達不到修復腹壁之目的，又可能對股管內的股靜脈造成壓迫，引起下肢深靜脈血栓形成。
圖1.股疝無張力修補示意圖(箭頭所示曠置的股環，其左側為網塞，右側為股血管，上方為脂肪疝)
圖2.示網塞展平後在腹膜間隙的位置(圓環所示)
股管即股鞘的內側格，僅人類具有，它的存在使股靜脈有擴張餘地，並在直立時使股靜脈不致於同陷窩韌帶的銳利外側緣相牴觸[5]。所以網塞充填股環將限制股靜脈的生理性擴張而對股靜脈產生壓迫。而且已有報道指出修補材料確能引起股靜脈迴流受阻[6]。所以有理由認為用網塞充填股環治療股疝的操作是不盡合理的，應當儘量避免。而將網塞充分展平如傘狀，放置於腹橫筋膜後方的腹膜前間隙中，封閉恥骨肌孔，既可以治療股疝，在腹橫筋膜淺面再附以平片，則更加強了腹股溝區沒有肌肉覆蓋的腹壁薄弱區域，杜絕了腹股溝疝發生和復發的根源(圖2)。所以我們認為，對股疝的修補，使用平片具有與修補斜疝和直疝同等重要的意義。令人可喜的是，目前文獻已經開始出現了較多的對股疝無張力修補術式的探討[7,8]，並且逐漸加深了對恥骨肌孔重要性的認識。本術式的優點在於不需充填股環，降低了手術危險性及併發症的可能。同時由於對恥骨肌孔薄弱區的加強，使得整個腹股溝區再發疝的可能性降低。另外，在早期我們採取硬膜外麻醉，隨著手術的熟練和認知的提高，我們發現局麻在大多數情況下均能取得良好的效果。在利多卡因中加入適量的布比卡因可顯著延長鎮痛時間。適應症方面，我們開始嘗試對伴有嵌頓但是未發生絞窄的股疝進行一次性修補，效果良好，今後尚需擴大病例以驗證其安全性。
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