臨床上為了便於估計預後及指導治療，常將急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)分為輕型AP和重症AP(Severe acute pancreatitis，SAP)。輕型佔80％，僅引起極輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復順利。重症出現休克、ARDS、腎功能不全等多器官、系統功能不全，甚至死亡,需積極的監護治療。
一、AP的診斷及嚴重程度判斷
AP的診斷主要依靠臨床表現、血尿澱粉酶及CT等輔助檢查。在臨床上不但要做出AP的診斷，而且區別是SAP或輕型AP也是十分重要的。AP由於病因複雜，病情輕重程度不同，臨床過程亦不完全一致，故臨床上有多種不同的分類方法。AP的分類大致經歷了基於病理的1963年馬賽,1983年劍橋,1984年馬賽及1988年馬賽-羅馬分類，仍難以統一。1992年Atlanta胰腺炎國際性專題討論會上制定的《以臨床為基礎的關於AP的分類法》，是從基於病理向基於臨床轉變的AP分類，基本代表了目前對胰腺炎的認識水平，1999年希臘Santorini會議再次補充修訂。2000年，我國根據國際胰腺會議的AP分級標準並以我國SAP臨床診斷及分級第一次方案為基礎制定了第二次方案(SAP診治草案)。SAP是指AP伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等區域性併發症者，或兩者兼有。SAP可有(Ⅱ級)或無臟器功能障礙(Ⅰ級)，區域性併發症包括急性胰腺假性囊腫、急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死及胰腺膿腫，這些是比較簡單、客觀、準確的標準。
另外，有約25％的SAP病例在病程早期，即出現難以控制的多器官功能衰竭，臨床缺乏有效治療手段，死亡率高達30-60％，多數學者稱此SAP為暴發性胰腺炎(Fulminant acute pancreatitis，FAP)。雖然，關於FAP的概念及診斷標準曾有分歧，但FAP由於其來勢凶猛、併發症多及死亡率高，近年來倍受關注。隨著對SAP的深入研究，國內外學者逐漸認識到早期器官功能障礙的發生與細胞因子等炎性介質引起的瀑布樣級聯反應密切相關，細胞因子等在SAP早期的作用不容忽視。近二年已基本達成共識，即FAP實際上是一在SAP早期(發病48或72小時內)病情急劇惡化的SAP，表現為生命體徵不平穩及病程早期出現進行性器官功能障礙。Isenmann和Beger報道了一組72小時內住院且發生器官功能障礙的SAP病人，稱之為早期重症AP(Early severe acute pancreatitis，ESAP)，其死亡率高達42％。首都醫科大學宣武醫院普外科對發病72小時內入院的209例SAP進行回顧性研究顯示發病72小時內出現器官功能障礙者(即FAP)56例，三天內死亡率為26.7％(8/30)，一週內死亡率53.3％(16/30)。
FAP有以下臨床特點：⑴病情發展迅猛，呈進行性發生的肺、心血管及腎等多器官功能障礙;⑵早期出現難以糾正的低氧血癥;⑶腹腔室隔綜合徵(Abdominal compartment syndrome，ACS)發生率高;⑷後期胰腺感染等併發症發生率高;⑸胰腺損害CT評分高;⑹預後差，早期死亡率高。FAP中與死亡率相關的高危因素為組織和器官的早期低灌注、低氧血癥及器官功能障礙數目。
AP的嚴重程度取決於胰腺壞死範圍及感染等區域性併發症和全身併發症如ARDS等器官功能障礙的出現與否。根據適當的臨床、生化及影像學來判斷胰腺病變的嚴重程度、範圍及其他臟器受累情況是必要的，這有助於治療方案的選擇及預後的判斷。自1974年Ranson標準提出以後，不斷有新的方法問世，這也反映了對AP認識水平的不斷提高。如Imrie、Bank標準、Agarwal和Pitchumoni簡化預後標準、日本、香港標準、APACHE II評分及Balthazar CT分級系統等。炎性標誌物如C-反應蛋白、IL-1β、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原啟用肽(TAP)和腫瘤壞死因子(TNF)等，對判斷AP嚴重程度的作用有限，目前看來仍以C-反應蛋白(CRP)相對特異性較高，持續時間較長，也易於開展。理想的判斷AP嚴重程度的指標應滿足下列條件：①陽性預測價值和敏感性高;②出現在病程的早期(<48小時);③易於開展;④客觀性。雖然近年來許多研究致力於這方面的探索，但遺憾的是，尚無任何一個指標滿足上述所有條件。目前，判斷SAP嚴重程度比較準確的標準常是以臨床為主，結合多個指標的聯合應用，如APACHE II評分與Balthazar CT分級系統的結合。
二、SAP的治療
2002年國際胰腺病學會採用循證醫學的方法，制定了《AP外科處理指南》，它的11條建議對SAP的治療具有重要的指導意義。但臨床醫學是一門實踐性、多變性很強的科學，所以有些問題不是用循證醫學方法能完全解決的。目前治療胰腺炎的很多經驗措施都沒建立在循證醫學的方法上，但臨床上仍在應用。SAP總的治療原則是設法阻止病情的進一步發展，全身支援，預防及治療各種併發症。包括非手術及手術治療，應以積極、有效、綜合的非手術治療為主，手術主要用於處理一些併發症。FAP有非常高的風險發展成為MODS，死亡率極高，所以除了應對器官功能障礙進行最大限度的ICU監護和治療外,還應該針對FAP的特點進行治療。
(一)基礎治療
1、支援治療：⑴補充血容量、血液動力學監測、糾正水電解質紊亂：雖可應用無創血流動力學監測及中心靜脈壓監測，但Swan-Ganz導管仍是評價補液量恰當與否及心臟承受液體能力的最好方法，同時應監測每小時尿量、尿比重及紅細胞壓積(一般在32％左右)。在SAP病程早期，“內燒傷”的患者多存在短期內大量血容量丟失進入第三間隙，故在病程早期要特別注意防治休克，穩定血液動力學，預防多器官組織低灌注損害的發生。胰腺壞死、胃腸粘膜受損及細菌移位，心肺腎功能不全的發生等均和低灌注、低血氧有關。迅速恰當的擴容至關重要，每天補液量往往應超過5-6L，特別是補充膠體液包括血漿代用品要佔到總入量的1/3左右，在保證血壓和尿量的同時，應儘量保持“乾燥”。甘露醇有助於腎功能的保護，並有抗氧自由基的作用，應適當給予。⑵糾正低氧血癥：對呼吸功能不全者，應早期給與持續正壓輔助通氣糾正低氧血癥，如經過治療，呼吸頻率仍快，缺氧不改善，應儘早行氣管插管呼吸機支援，如較長時間應用，吸入氧濃度不要高於40％，呼吸機的使用應“早上早下”。最初呼吸系統的主要改變以ARDS為主要表現，隨著病程的延續，可在ARDS基礎上出現呼吸機性肺損傷及肺部感染，甚至肺部感染灶的存在可以成為SAP進一步惡化的主要原因。所以呼吸系統的監測和治療，主要是炎症反應期針對ARDS的發生發展，感染期針對ARDS繼續惡化及合併的肺部感染。⑶營養支援：SAP早期病人表現為糖、脂肪代謝紊亂及大量肌蛋白丟失，同時病人處於高分解代謝，外源性高熱卡營養物質更進一步促進代謝紊亂，所以營養支援必須在全身狀況穩定的情況下進行，它能夠支援病人度過漫長、凶險的病程，在維持細胞代謝、維護器官功能方面起重要作用。早期先使用腸外營養(TPN)，待腸道功能恢復後給予腸內營養(EN)，補充充足的熱量，減少機體消耗，增強機體抗感染能力，促進組織修復。特別是經空腸EN，能維護腸粘膜屏障，預防或逆轉腸粘膜屏障的損害;且可避免頭、胃和十二指腸相的胰腺外分泌刺激，使胰腺保持相對靜止狀態。一般早期(特別是發病最初的4-5天)給予熱量20kcal/kg.d，以後逐漸增加熱量直30~35kcal/kg.d。⑷防治感染：胰腺壞死後易繼發感染。一經診斷SAP，即應早期給預防性抗生素，選用能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的廣譜抗生素，對胰腺壞死範圍廣泛、病情危重者，經驗用藥應“重拳出擊”，可用亞胺培南或頭孢三代抗生素合併應用甲硝唑。應儘量通過動脈插管途徑給藥，以提高胰腺接受藥物的濃度，降低胰腺感染髮生率。若有繼發感染，應根據培養及藥敏結果選用敏感的抗生素。用藥時間過長或已有真菌感染，可用大扶康等抗真菌藥物，但它不是廣譜的抗真菌藥，因此，一定要進一步鑑別真菌種類，必要時用廣譜抗真菌藥物兩性黴素B。全身性真菌感染也是SAP後期主要死亡原因之一，應予以重視。
2、鎮痛：可用度冷丁等止痛。
3、抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓，用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素。
4、胰酶抑制劑：雖有應用，但沒有足夠的證據證明抑肽酶、加貝酯及新鮮冰凍血漿有肯定的治療作用。新鮮冰凍血漿能增加胰酶抑制劑，且能增加血容量，建議應用。
5、早期促進胃腸功能的恢復：早期應用硫酸鎂、大承氣湯及杜祕克等，可促進胃腸蠕動，降低腹內壓，並可減少細菌過量繁殖，保護胃腸道屏障功能，減少細菌及內毒素移位;也可促進腹腔滲液的吸收。硫酸鎂還可通過促進膽汁排洩、減少細菌感染的機會。腹部理療等也可促進胃腸道功能的恢復。。
6、早期血濾：有穩定血流動力學及內環境的作用，能早期清除過多的細胞因子等炎性介質，可能有利於減輕全身性炎症反應，改善心、肺腎等器官的功能，從而使病情嚴重程度得以減輕。
7、CT檢查：CT可顯示胰腺炎病變程度和範圍，重複CT檢查可瞭解胰腺病變的變化，也能預測其繼發感染的可能性，必要時可行CT引導下細針穿刺(FNA)細菌學檢查，確定有無胰腺感染。
8、糖皮質激素的應用：大多數FAP患者存在全身炎症反應綜合徵(SIRS)，其原因為多種炎性細胞因子間的相互作用，由於機理不清，目前無特異性治療方法。近年對迴圈不穩定者，我們用小劑量持續給藥直至迴圈穩定。如可用氫化考的鬆，先給予200mg，再持續給藥0.16mg/kg/h，一般應用不超過7天，一旦血壓穩定即停藥。
9、緩解腹腔高壓：腹腔內壓力如大於15mmHg，同時伴有心輸出量減少或進行性少尿，在氣道峰值壓正常或增高的情況下出現缺氧，即可明確ACS診斷。通過簡單的膀胱測壓方法可間接反應腹腔內壓力。FAP腹腔內高壓者居多。腹腔內高壓可影響肺、心、腎及肝臟的功能，誘發或加重器官功能障礙，故應密切監測心肺腎等重要臟器的功能。腹腔減壓是治療ACS的唯一方法，腹腔內壓力>30mmHg伴有臨床症狀，需及時減壓。ACS分兩型，一型以腹腔積液為主，伴系膜、網膜、腸管及後腹膜水腫，早期經腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流，可降低腹腔內高壓，同時可將含有胰液及炎性介質的腹腔滲出液稀釋及引流出腹腔，減輕全身炎症反應，也可減輕腹腔滲出液對腸蠕動的抑制作用。另一型為腸麻痺、胃腸道積氣所致，對此型ACS應重視胃腸道功能恢復的治療。一般說來ACS緩解早者，病情恢復較快，預後好。
(二)早期確定繼發性胰腺感染
繼發性胰腺感染包括感染性胰腺壞死及胰腺膿腫，特別是感染性胰腺壞死常伴全身生理紊亂，死亡率高，診斷可先行動態CT檢查，若有氣泡即可診斷感染，如無氣泡臨床上又疑有胰腺繼發感染者，行CT引導下細針穿刺可早期診斷胰腺感染，此法既操作簡單，又安全可靠，是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。穿刺點可選經前腹壁、側腹壁或脊柱旁，觀察穿刺液的顏色、性狀，並行包括塗片及培養(普通、厭氧及黴菌培養)的細菌學檢查。若為多發病灶應注意在多處穿刺，避免假陰性的發生;並避開胃腸道，避免假陽性。術後仍有高熱或再度高熱需再做CT或穿刺尋找感染灶。
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