50年來,重症胰腺炎患者的治療原則在不斷改變,但其合併的腸外瘻這一併發症並未消除。按不同原則治療後,出現腸外瘻這一併發症的部位、時間等特點也有所不同。即使目前採取的先非手術治療,再手術處理的原則也並未減少腸外瘻的發生。有關重症胰腺炎合併腸外瘻的診斷與治療的文獻並不多見。為此,作者據近年來治療重症胰腺炎合併腸外瘻的實踐,介紹有關體會。
1、十二指腸瘻的防治
重症胰腺炎併發十二指腸瘻的原因包括以下幾個方面:胰頭部壞死及周圍組織的壞死,腹腔開放療法,早期手術的探查,膽道切開探查時形成的對穿傷。
腹腔開放療法又稱腹腔造袋療法,早些年在國內十分流行,目前國內外一些醫院仍在採用這一療法治療合併嚴重腹腔感染的重症胰腺炎。但腹腔開放後,暴露在外的多是十二指腸部份。如果不能及時關閉腹腔,最終多會發生不同位的十二指腸瘻。在膽源性重症胰腺炎的患者,為解除膽道梗阻,常需切開膽總管探查。由於膽總管下端炎症水腫或有結石梗阻等因素,探查很難順利完成。如強行使用膽道探子向膽總管下端探查,由於用力過猛,在膽道探子通過奧狄氏括約肌後,仍具有一定的衝力,探子可繼續向前傷及對應於奧狄括約肌的腸壁,即十二指腸降部與水平部交界部的腸管。這種損傷多是瞬間損傷,不易為手術醫生所發現,或發現後處理不正確,術後即可發生十二腸外瘻。
對於可能會發生十二指腸瘻的重症胰腺炎,術中的預防措施包括胃造口和雙空腸造口。雙空腸造口是指於空腸屈氏韌帶以下15 cm 處做逆行向上的空腸造口,空腸造口的導管尖端位於十二指腸內,目的是引流膽液、胰液和胃液;於此空腸造口的遠端約15 cm再做一空腸造口,導管的尖端指向空腸遠端,目的是於術後實施腸內營養,以解決此類患者長期的營養支援問題。
在懷疑發生十二指腸瘻時,可通過經引流管造影、口服造影劑和美蘭的方法來明確瘻的發生與瘻的部位。明確十二指腸瘻後,即應及時改善引流。必要時可通過手術來改善引流,以防出血和腹腔感染的發生與加重。同時行胃造口和雙空腸造口。不必急於修補瘻口,在採取上述措施後,再同時使用生長抑素(施它寧) 減少腸液分泌,多可促使十二指腸瘻自行愈口。
如引流通暢,並不需額外的手術引流。為加強營養支援,可在十二指腸瘻的早期行全腸外營養支援。腸道功能恢復後,可在胃鏡的輔助下將胃管放過瘻口,使胃管尖端位於空腸上端。通過此管實施腸內營養,即可解決患者的長期營養支援問題,又不會加重經瘻口的腸液外漏。
2、高位空腸瘻的防治
與十二指腸瘻的發生原理極為類似,胰腺及周圍組織的壞死及引流、開放療法手術均可併發空腸瘻,特別是高位空腸瘻。此外空腸造口失敗導致的空腸瘻也並不鮮見。
對於重症胰腺炎引流術後,無論是被迫還是有目的腹腔開放,在感染症狀控制後均應設法及時關閉腹腔。腹腔短時不能關閉,也應採用各種人工材料(如絛綸布) 暫時性的關閉腹腔,避免腸管長期暴露在外引發腸管破損導致腸瘻。
另一需注意的措施就是要採用正確的空腸造口方法,即Witzel 空腸造口,確保行荷包縫合、隧道包埋和腹壁吊置。空腸造口的材料最好選用12～14號橡膠導尿管,不要使用較粗的乳膠管或矽膠管。如果空腸瘻發生的較早,腹腔粘連未形成,在早期引流手術的同時可行早期確定性手術 。如患者合併嚴重腹腔感染,瘻口發生已有一定時日,腹腔粘連廣泛,可僅行引流手術,先促進其自行癒合。若無自行癒合可能,待粘連鬆解和腹腔感染消除後,再行腸瘻腸切除腸吻合術。
3、結腸瘻的防治
重症胰腺炎合併的結腸瘻主要是結腸脾曲瘻(以胰尾部壞死為主) 和橫結腸或肝曲瘻(胰頭部、體部壞死為主) 。
發生結腸瘻的原因可能與啟用的胰酶對結腸的消化有關,在對重症胰腺炎行引流手術時,常可見結腸壁菲薄,尤其是胰液積聚的地方,病變特別明顯。近年來對重症胰腺炎採取早期非手術療法較為普遍。相應地,結腸瘻的發生比例亦有增高的趨勢。這與腹腔內積聚的液體未能及時引出有一定的關係。重症胰腺炎合併結腸瘻的另一原因可能與結腸繫膜血管因炎症栓塞壞死有關。
因此,對重症胰腺炎早期大量的腹腔積液應設法引出,如多部位穿刺引流。對於已明確並有腹腔感染的患者亦應及時清創感染壞死組織,避免胰酶對周圍組織的消化與感染的進一步擴散。重症胰腺炎患者合併的結腸瘻較難自行癒合,一般均需採用手術治療。具體的治療方案有二:一是引流、等待、再手術的原則;二是二期手術的原則。對於已行腹腔引流或已無嚴重腹腔感染的結腸瘻患者多采用第一種方法。即在確保引流通暢的情況下,早期行全腸外營養支援,後期可採用“邊吃邊漏”的方法恢復進食或腸內營養 。待患者感染控制,炎症消退,營養狀態改善,一般是3 個月後,可行確定性手術。切除病變腸管,行腸吻合術。
對於腹腔感染嚴重,引流不暢,瘻口深居於腹腔,尚無管狀瘻或脣狀瘻形成的傾向(腔內瘻) ,可行二期手術治療。即將瘻口的近端拖出造口,腸瘻腸管切除或暫時曠置,腹腔引流。術後多可迅速控制感染,並能及時恢復腸內營養。待以後情況改善後,再行確定性手術。此法最大的特點就是可及時去除感染源,控制感染症狀,節省經費。重症胰腺炎併發腸外瘻多是病情發生發展的必然,也與當時當地採取的治療技術手段的侷限有關,發生手術中的誤傷畢竟少見。外科醫生應熟悉重症胰腺炎這一病情演變的規律,適時採取預防措施,儘可能降低這一併發症的發生率。並應與患者家屬進行及時的交流,以對這一併發症有適當的心理預期與承受能力,減少不必要的誤會與糾紛。
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