重症胰腺炎病人病情複雜, 病程長。治療與預防營養不良是重症胰腺炎治療過程中臨床醫生必須重視的問題。在實施營養支援時, 必須針對腸內與腸外營養支援的利弊, 來選擇營養支援的方式。選擇營養支援方式的原則應是既不刺激胰腺的外分泌, 還可達到營養支援的目的, 甚至達到營養藥理學的作用。在治療重症胰腺炎的過程, 我們覺得可以按以下幾個具體方法來決定重症胰腺炎的營養支援方式。
1、不追求完全的某一種營養支援方式。
即不機械地追求全腸內營養(TEN ) , 或全腸外營養(TPN )。營養支援的早期, 主張腸外營養支援的醫生, 強調全腸外營養支援; 主張腸內營養支援的醫生, 又強調全腸內營養支援。在一些醫院, 腸內營養由營養師實施, 腸外營養由醫生實施。這就容易導致營養支援方式單一。
事實上全腸內與全腸外營養在臨床營養支援過程中各有利弊。臨床醫生應根據重症胰腺炎病程的不同階段與病情的變化來決定使用腸內或腸外營養或兩者以不同比例結合的營養支援方式。腸外營養可以不刺激胰腺的外分泌, 又可達到營養支援的目的, 是重症胰腺炎早期較為理想的營養支援方式。但腸外營養長期使用, 會導致膽道系統膽汁淤積與肝臟損害。有時進行性加重的黃疸使得外科醫生不得不放棄腸外營養支援。如果此時又沒能成功開始腸內營養支援, 臨床上常陷入兩難的境地。
反覆發生的腔靜脈導管感染也是令臨床醫生頭痛的難題之一。這種腔靜脈導管的感染並不是單純靠外部的感染控制措施可以解決的。根據對外科重危病原人靜脈導管敗血症病原菌的分析發現, 致病菌大多是腸源性細菌。這與腸道菌群異位有關。
在長期腸外營養的病人, 由於腸道粘膜長期缺乏腔內營養支援模式, 腸粘膜上皮細胞缺乏粘膜營養物質, 腸道粘膜萎縮, 從而導致腸內屏障功能受損。腸道細菌經過受損的腸粘膜屏障源源不斷進入細菌, 引起反覆發生的全身感染。如果病人又長期使用抗生素,導致細菌耐藥。使得重症胰腺炎病人的感染變為更為複雜的難題。此時, 恢復腸內營養, 特別是貫徹微生態免疫營養的腸內營養可能是唯一的辦法。由於腸內營養符合正常生理, 真正實現從門脈系統供給營養底物, 又能滿足腸道粘膜的營養需要,因此腸內營養是解決腸外營養合併的感染與肝臟功能損害的有效手段。
在實施腸內營養時, 還應考慮腸道粘膜上皮及腸道相關淋巴組織(GAL T ) 的特殊需要, 適當新增精氨酸、谷氨醯胺、多不飽和脂肪酸和膳食纖維, 甚至腸道有益菌, 以達到微生態免疫營養的目的。
在重症胰腺炎病人實施腸內營養必須注意兩個問題。一是儘量減少刺激胰腺的外分泌,即通過十二指腸以遠實施腸內營養。可在胃鏡輔助或在X 線導引下將腸內營養管經鼻通過幽門, 並將管尖放置於十二指腸壺腹部以遠的部份, 最好是高位空腸。胃鏡輔助的鼻空腸放置又分別有推入法、圈套器置入和異物鉗輔助等三種方法。此外還可經胃鏡活檢孔放置專用的經腸內營養管。但其需要專門的腸內營養管, 價格稍高, 操作步驟稍繁雜。
使用X線導引放置鼻空腸管放置時, 可藉助血管造影用的超滑導絲代替腸內營養管的導絲。這樣在熒光屏的指示下, 超滑導絲的強度更易於調整腸內營養管進入幽門。放置成功後更易退出導絲。
重症胰腺炎因各種原因手術時, 應想到後期的營養支援難題, 故在術中應放置空腸造口管。可使用經典的隧道包埋腹壁吊置的管道空腸造口法(韋氏空腸造口法) , 亦可使用穿刺空腸造口法。由於重症胰腺炎多有不同程度的營養不良, 組織癒合能力低下, 無論使用何種方法, 都應進行腹壁吊置, 避免發生人為的空腸造口瘻。選擇管道時, 不能選擇過粗的乳膠管或蕈狀管, 以免成空腸造口瘻, 或術後的空腸口處狹窄。一般可選擇10～ 14F 的橡膠管。
實施腸內營養時, 以少量勻速開始, 避免營養液返流刺激胰腺。可定時抽吸胃腸減壓管, 瞭解有無腸內營養液的瀦留與返留。由於整蛋白和脂肪對胰腺的外分泌刺激較強, 在選擇腸內營養製品時, 宜選擇短肽低脂的配方。為了補償低脂的能量缺失, 生產廠家可能會將腸內營養配方中碳水化合物的比例提高, 故此可能有引起或加重高血糖之慮。但通過皮下注射胰島素多可糾正高血糖, 對臨床並不構成很大的問題。
2、強調適時恢復腸內營養
所謂適時, 即不一味地追求過早實施腸內營養。在創傷特別是燒傷領域, 有研究證實早期腸內營養可降低患者的高代謝, 減少感染併發症, 降低死亡率。所以多年來, 熱心於腸內營養的專家多提倡在創傷病人早期實施腸內營養支援。並將這一結論推廣至各種疾病的早期腸內營養支援。
通過在大量病例積極實施腸內營養支援, 我們發現成功實施腸內營養有兩個先決條件, 就是病人的腸道功能必須完全或部份恢復, 同時應有適量的消化液以完成消化功能。過早強行實施確有可能, 如能成功開始腸內營養, 其作用顯而易見, 但也與風險並存。
在重症胰腺炎早期, 為了單純實現一個" 早" 字, 往往得不償失。在重症胰腺炎病人, 早期均存在著不同程度的腸道運功能障礙。強行實施腸內營養未嘗不可, 但隨之而來就是營養液的瀦留與返留。由此導致胰腺受到反覆的刺激, 胰腺炎症難以儘快消退, 病情可由此遷延不愈。由於胰腺的外分泌功能因胰腺炎症而受損, 或因手術引流了胰液、膽汁, 或因胰瘻和腸瘻導致腸液丟失, 這些均可導致消化功能的不全。給予的腸內營養液往往難以被完全消化吸收, 如果使用的是整蛋白型腸內營養液, 這一問題就更為嚴重。可以說, 是重症胰腺炎的運動與消化功能不全限制了腸內營養的過早實施。
由於運動與消化功能的限制, 實施腸內營養可能會出現嘔吐與腹瀉等症狀。這種症狀除了其本身的不適與上述的危害之外, 還可引起營養底物的丟失, 導致能量與蛋白質的實際供給不足。如果這時又追求全腸內營養, 實際上很難達到預防與糾正營養不良的目的, 甚至因此加重營養不良。其實, 已有研究在其他重危病人觀察到類似現象。據此, 可能會得出腸內營養難以在重症胰腺炎實施的誤解, 也會導致在早期一次嘗試腸內營養遭遇失敗後, 即長時間忽視腸內營養。但長期腸外營養所帶來的問題又使腸外營養難以進行下去。這就使臨床營養陷入兩難的境地。
3、聯合使用腸內與腸外營養並適時調整
防止上述困境出現的最好辦法就是, 首先通過腸外營養解決營養底物的供給。在重症胰腺炎的早期慎重實施腸內營養, 後期積極實施腸內營養。在腸道功能部分恢復時, 僅使用部分腸內營養, 以達腔內營養與粘膜營養的目的, 治療與預防腸道屏障功能受損。
為達到這一目的, 僅需通過腸道提供佔總能量供給的20％ 即可。能量與蛋白質供給不足部分可由腸外途徑補充。由於經腸外供給的糖、脂肪乳劑和氨基酸的總量減少, 腸外營養液的滲透壓也相應降低,再通過全合一的營養配製技術, 營養液的滲透壓幾乎接近普通液體, 因此也不需經腔靜脈輸注, 這就從根本上解決了導管敗血症的難題。而適量的腸內營養又有促進腸道運動、消化與吸收功能的改善, 從而有利於最終完全恢復腸內營養。因此, 對無過多併發症的重症胰腺炎病人, 其營養支援的一般模式應是全腸外營養、腸內營養+ 腸外營養和全腸內營養, 直至完全恢復經口飲食。
需要強調的是在重症胰腺炎營養支援時並不能一成不變地貫徹這一模式。在病情變化時, 營養支援方式也要做相應調整。重症胰腺炎病人在病程中常會出現腹腔膿腫或腹膜後感染、腹腔內出血、胰外瘻和腸外瘻, 甚至是多臟器功能障礙(MOD)。這些併發症會不同程度地影響腸道功能。此時, 應客觀分析病人的腸道功能決定停止、部分或完全實施腸內營養支援。
臨床常見到不注意病情變化, 一味使用腸內營養從而加重病情的現象。也可見到相反的現象, 因為擔心刺激胰腺, 在重症胰腺炎病人長期使用腸外營養與各種抗生素導致感染, 特別是多重耐藥菌的感染到了無藥可用的地步。對前述病人, 僅僅是恢復了腸內營養就可能使感染完全控制並最終消除了感染。
總之, 重症胰腺炎病人的營養支援是其綜合治療過程中非常重要的一環。在其營養支援過程中, 既不苛求單純的全腸內與全腸外營養, 也不拘泥於全腸外、腸外+ 腸內和全腸內的營養演變模式。
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