重症胰腺炎合併感染是重症胰腺炎治療過程中最為棘手的問題之一,也是導致重症胰腺炎病程遷延、併發症頻發和死亡率增加的主要原因。其主要的感染型別有腹腔感染、肺部感染、血管內導管感染、腸源性感染和泌尿系感染。這些感染在重症胰腺炎的病程中可相繼出現 ,亦可組合出現 ,常令臨床醫生顧此失彼 ,從而導致治療失敗 ,功虧一簣。因此在治療重症胰腺炎的過程中 ,應據此類感染的發生、發展規律,適時採取措施,及時診治。
1、重症胰腺炎早期的全身炎症反應與感染的鑑別
重症胰腺炎發病早期機體可表現為非感染性全身炎症反應綜合徵 ( SIRS)。 SIRS概念的提出,對指導重症胰腺炎早期治療最有意義。病人出現發熱、心率呼吸增快與白細胞升高多因胰腺對腹膜的化學刺激而引起。不能把這一綜合徵當成膿毒症而玩命地使用抗生素。此時可配合反覆多次的血培養進行鑑別診斷。不見血培養結果 ,決不隨意更換抗生素或增加抗生素組合。為避免後期可能發生的菌群失調 ,也應儘量縮短預防性抗感染藥物的使用時間。
2、肺部感染
肺部感染是重症監護病房內最常見的感染 ,重症胰腺炎的病人也不例外。肺部感染多在氣管切開後行機械通氣後發生 ,即通氣相關的肺炎 (VAP) ,也與長期臥床合併的墜積性肺炎合併感染有關。病原菌亦多為醫院內常見細菌 ,如銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌和肺炎克雷伯菌,且多為多重耐藥菌甚至是泛耐藥菌。對重症胰腺炎合併的肺部感染,一定要加強吸痰等改善肺部引流措施 ,並定時行痰液的細菌培養,指導抗生素治療。適時離線，更要鼓勵病人及時坐起與下床活動。
重症胰腺炎合併的胸腔積液多為腹腔內炎症引起 ,早期的化學性腹膜炎可刺激胸腔積液,後期的膈下感染也可引起。因此,發現胸腔內積液後 ,要注意檢查有無腹腔內的感染。胸腔積液過多以至影響呼吸時,可一次性抽盡積液 (但不要超過800毫升)。反覆出現的胸腔積液,幾乎可以肯定病人膈下存在著感染。如胸腔有感染性積液,也多由膈下後腹膜發展而來 ,要積極尋找並治療腹腔內與腹膜後感染。
3、腹腔感染
腹腔感染是重症胰腺炎中後期最常見的併發症。B超在重症胰腺炎合併的腹腔感染的診斷過程中價值甚小。由於受腹腔內腸管積氣的影響 ,B超的準確性受到明顯的影響。B超發現膿腫固然可貴 ,但 B超發現不了病灶 ,也不能代表就沒有膿腫等感染灶。這一觀點特別適用發生在腸袢間與腹膜後的膿腫。
對於重症胰腺炎合併的腹腔膿腫或感染性積液應首先考慮採用微創的原則進行處理。可在 B超導引下穿刺抽膿並留置導管引流。對腹膜後或腸袢間的膿腫採用 CT導引下的穿刺置管引流則準確可靠。膿腫置管引流後 ,應每日進行兩至 3次的沖洗,以期物理上減菌,減輕抗生素選擇的壓力,減少耐藥菌的產生。
結腸瘻 ,包括橫結腸瘻、結腸脾曲瘻和降結腸瘻是重症胰腺炎常見的腸瘻型別。發生結腸瘻多合併有嚴重的腹腔感染 ,腹腔感染甚至成為主要的表現形式。結腸瘻可在腹腔感染引流後才表現出來。臨床醫生在診治適延不愈的腹腔感染時 ,應考慮合併結腸瘻的可能。對於這類腹腔感染多可採取損傷控制性手術的原則進行處理。即再次行剖腹手術,將瘻口近端腸管拖出造口。對遠端帶有瘻口的腸管,依手術區域性條件,可切除亦可曠置。由於此時腹腔汙染嚴重,病人多合併有不同程度的營養不良,組織癒合能力較差,故不宜強行做腸管的一期吻合,以免結腸吻合口瘻的再次發生。由於糞便汙染是結腸瘻合併腹腔感染的主要原因,在行手術造口時,應行近端腸管的單腔造口,遠端腸管可用縫合器封閉。不宜行雙腔造口,否則很難達到糞便轉流的目的。重症胰腺炎病人的橫結腸繫膜多因炎症水腫而攣縮,所以無論是橫結腸瘻還是其更遠端的瘻,結腸肝曲常是最好的造口部位。當然,偶遇結腸瘻,也只能在更近端的腸管進行造口,但也應是單腔造口。
4、血管內導管相關的感染
重症胰腺炎病人因為要接受腸外營養支援、血液透析或濾過,導管相關的感染幾乎不可避免。特別是血液濾過的導管多達四個接頭,短時間的放置即可發生導管相關的感染。各種微量泵與輸液導管的接頭處最易汙染,也是血管內導管相關感染的原因之一。帶有血管內導管的重症胰腺炎病人,尤其是在病程的早、中期階段出現感染症狀時,首先需要鑑別診斷與處理就是導管相關感染。具體處理方法可參照近期的有關指南。
需要指出的是,不但要注意大血管內導管的感染,還要注意外周靜脈長期留置的套管針引起的導管相關感染。應加強導管面板入口處與接頭處換藥,以預防導管相關的感染。一旦懷疑導管相關的感染,應毫不猶豫地拔除血管內導管。臨床實踐表明,完全依靠抗生素而不拔除導管,是無法消除導管相關的感染的。如確診為導管相關感染,應在菌血症消除後再行插管。
5、腸源性感染
腸源性感染是重症胰腺炎後期的主要感染形式,雖然臨床上缺乏確診腸源性感染的準確手段。但針對其採取的措施多可奏效。長期缺乏腔內營養導致的腸道粘膜屏障與免疫屏障的障礙、長期各種抗生素應用導致的腸道菌群失調、抗酸劑的使用與胃液的鹼化,都是腸源性感染基礎。因此,在重症胰腺炎的病人,應適時開展腸內營養支援並適量給予組織特異性營養因子如谷氨醯胺與膳食纖維,以加強腸道的各種屏障功能,以期預防腸源性感染。在排除其它感染後仍無法確定感染源時,應想到腸源性感染的可能,並採取選擇性腸道去汙染( SDD) ,停止各種導致腸源性感染的措施,並最終靠腸內營養消除腸源性感染。
6、泌尿系感染
因長期留置導尿管、長期臥床與廣譜抗生素的使用,泌尿系感染也可成為重症胰腺炎病人感染的原因之一。應鼓勵病人自行排便,如確有必要,最好行趾骨上膀胱穿刺留置導尿,以代替經尿道的導尿管。一旦明確為泌尿系感染,在應抗生素的同時,還可行膀胱沖洗。
7、其它型別的感染
重症胰腺炎病程長,各種感染均可能發生。這些感染可能是壓瘡或手術切口引起的常見感染;也可能因長期缺乏經口飲食導致腮腺管堵塞引起化膿性腮腺炎。長期禁食、全腸外營養支援與生長抑素的長期使用還可引起膽囊淤膽並最終發生淤膽性膽囊炎。臨床醫生應對這些外科感染耳熟能詳,從而準確定位並消除相關感染。
8、結語
指望長時間使用抗感染藥物來消除感染幾乎是不可能的。在重症胰腺炎病人,一旦出現發熱,特別是病程的後期,應及時檢查血常規,明確發熱是否由感染引起。同時行相應的血、痰、尿的培養,檢查大便常規。根據病人的症狀,安排相應的影像學檢查,如胸片,全腹的CT掃描。千萬不能以病人病情重,不易搬動為藉口,一味的消極等待。一時不能明確的感染,應根據治療手段實施的難易,採用排除法採取措施,如拔除血管內導管,將導尿管改為膀胱穿刺管,胸腔穿刺引流甚至再次剖腹手術等措施消除所有的可見病灶,再加上及時恢復腸內營養與合理的抗感染藥物使用,感染難題多可迎刃而解。
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