原發性肝癌的手術治療
1、根治性肝切除術
①區域性要求
A單發的微小肝癌。B單發的小肝癌。C單發的向外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30< span="">％(可通過CT或MRI測量)或雖然受腫瘤破壞的肝：組織>30％，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50％以上。D多發性腫瘤，腫瘤結節<3< span=>個，且侷限在肝臟的一段或一葉內。
②根治性切除標準
A肉眼所見(包括術前檢查發現)腫瘤完全切除；B肝切緣與腫瘤最小距離大於50px；C肝切面無肉眼和鏡下血管癌栓；D腫瘤包膜完整者不受第二條標準限制；E對於肝內兩個瘤灶者，如可明確為多克隆起源，且符合前述標準者；F對有肺轉移且侷限於單側，可完全切除者；G術前AFP陽性者，術後AFP短期內轉陰者。
③手術具體要求
A重視無瘤技術，除一般無瘤技術原則外，操作中禁止觸控，擠壓腫瘤：B非解剖性區域性根治性切除，適用於肝硬化或非肝硬化患者，主要依腫瘤位置決定，其次是切肝技術；C重視規則性肝葉(段)切除術，作者強調的是無瘤技術的具體體現及區域肝血流阻斷技術，要求確定預切線後不作所累肝葉(段)的過多解剖分離、解剖，控制所累葉(段)門靜脈支(肝動脈支)及肝靜脈支，必要時自肝下下腔靜脈前方至肝右靜脈、肝中靜脈之間間隙置阻斷帶控制半肝；D最大限度減少術中出血量，保護患者的免疫功能；E引用現代操作技術處理好肝創面，在前述控制好區域血供(或全肝血供，非解剖性切肝之入肝血流阻斷)的前題下應用雙極電凝或超聲刀、超聲吸引刀(CUSA)切肝，一次性妥善處理好肝創面管泵，遇創面出血可用5-0血管線縫合止血或直接修補，破損主要血管輔以褥墊式縫合，另外創面止血輔助材料一般均可滿意處理，對肝硬化較重者可酌情創面覆以大網膜。大的切肝創面現一般不用對拔縫合；E重視術前、術後保肝：治療，除藥物應用外，目前我科主要是應用身體幹細胞門靜脈移植，臨床證明行之有效，近2年來我科肝癌病人無圍手術期死亡。F強調肝十二指腸韌帶骨骼化清掃並應擴充套件至肝總動脈周圍，胰頭後方，近2年我科總結的PLC淋巴結轉移率年近20％，說明上述清掃的重要性。
2、姑息性肝切除術
①適應證
A3～5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，行多處侷限性切除；腫瘤侷限於相鄰2～3個肝段或半肝內，影像學顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50％以上。B位於肝中央區B)：癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50％以上。C肝門部有淋巴結轉移者，如原發肝臟腫瘤可切除，應做腫瘤切除術，同時進行肝門部淋巴結清掃。淋巴結難以清掃者，可術中行射頻消融、微波、冷凍或注射無水乙醇等，也可術後進行放射性治療。D周圍臟器(結腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯，如原發肝臟腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一併切除。遠處臟器單發轉移性腫瘤(如單發肺轉移)，可同時做原發肝癌切除和轉移瘤切除術。
②治療價值
對姑息性手術的重新認識。既往摒棄姑息性肝癌手術切除的狀況有所改觀。多箇中心臨床研究表明，減體積性的手術不僅不會加劇肝癌的擴散生長。而且有利於改善全身狀況，便於下一步序貫性綜合治療，可延長患者較高質量的生存時間。
③膽管或血管癌栓的治療
原發性肝癌合併門靜脈癌栓時，應根據具體情況選擇相應的術式。若癌栓位於門靜脈主支或主幹時，適合行門靜脈主幹切開除癌栓，同時行姑息性肝切除術。如行半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓，不需經切開門靜脈主幹取栓。如癌栓位於二級以上門靜脈分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該門靜脈分支一併切除。如術中發現腫瘤不可切除，可在門靜脈主幹切開取癌栓後，術中行選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等。合併腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，並同時切除肝腫瘤。
原發性肝癌合併膽管癌栓的外科處理原則基本同合併門靜脈癌栓，即癌栓位於左肝管或右肝管、肝總管、膽總管時，可行總部管切開取癌栓術，同時做姑息性肝切除術。如癌栓位於二級以上小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該肝管分支一併切除，不需經切開膽總管取癌栓。如術中發現腫瘤不可切除，可在切開膽總部管取癌栓並置T型管引流術後，術中行選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍或射頻治療等。
3、肝癌的肝移植術
①適應症
嚴格按照標準選擇病人，目前主要應用米蘭標準，加利福尼亞標準，匹茲堡標準。國內標準尚未被公認。簡言之，肝癌的肝移植術最小肝癌且肝硬化較重者；血管侵犯或淋巴結轉移應列為絕對禁忌症；區域性條件較好的較大肝癌可試行。
②目前狀態
肝癌的外科治療中，肝移植術可與肝部分切除術互為補充。肝癌發現時絕大多數已失去根治性切除的機會，原因多為肝臟代償功能差，腫瘤的數量、部位和分佈狀況不適宜部分肝切除術。肝移植可將肝硬化、乙型肝炎、癌灶及癌前病變一併去除。但肝移植的缺點也是顯而易見的，如手術後移植肝無功能、感染、供體的缺乏、長時間的供體等待、終身應用免疫抑制劑、治療費用較高等。
國內、外比較肝移植和肝部分切除術在肝癌治療中孰優孰劣的資料較少，多箇中心回顧性分析表明兩者具有相似的外科療效。但由於所選擇的患者不同，因此結果也不夠準確。報道的移植後5年生存率為20％～30％，最佳的療效見於纖維板層型肝癌、微小肝癌乃至在全肝切除後才發現的肝內小癌灶(機會性腫瘤，incidentaloma)。因為兩種治療方法各有不同的適應證，難以進行前瞻性隨機對照研究(PCT)作出更科學的判斷。
③活體肝移植(LDLT)的應用
活體肝移植(LDLT)在一定程度上拓展了供體的來源，但除了手術本身帶來的供、受體兩者的風險外，在肝癌治療中的價值還有待進一步證實。有報道早期肝癌如等待屍肝供體的時間超過7個月，LDLT有其優越性。目前在HCC的LDLT中，有兩個問題需要加以特別關注，其一是手術指徵，多數作者主張LDLT的指徵應與屍肝移植相同；其二是時機，由於供體來源的拓展可能使等待供體的時間縮短，會導致部分適合於全肝移植者轉而被行LDLT。由於目前缺乏LDLT對肝癌的確切療效，缺乏與其他治療方法如肝部分切除、全肝移植、微創治療等的療效比較，也由於肝癌的惡性生物學特性如多中心發生、早期血管內侵犯等，為防止LDLT術後肝癌的早期復發和轉移，對LDLT的應用尚須十分慎重。
4、經腹腔鏡肝癌切除術
經腹腔鏡行肝切除治療肝癌在我國尚未廣泛開展。這主要因為肝臟血供豐富，腹腔鏡下肝門血流阻斷困難，出血難以控制；癌與正常肝組織的界線不易判斷，使切緣癌組織殘留機會增大，肝癌轉移和復發的發生率增大等。目前，已開展腹腔鏡肝切除術的腫瘤部位大多位於肝臟第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ段的肝表面。對位於I、Ⅱ、Ⅷ肝段肝臟膈面和深面，又與腔靜脈窩及主要肝靜脈分支相鄰的肝臟腫瘤一般不採用腹腔鏡肝切除術。手輔助腹腔鏡行肝癌切除術，能夠解決肝門阻斷困難等問題。具有止血效果好、腫瘤邊緣切除徹底等優點，從而使腹腔鏡在肝癌切除術中的應用得到進一步發展。
5、原發性肝癌合併門脈高壓症的手術治療
(1)有明顯脾腫大、脾功能亢進(WBC低於3×109／L,血小板低於50×109／L)表現者，可同時作脾切除術；(2)有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術，有嚴重胃粘膜病變者，如病人術中情況允許，應作脾腎分流術或其他型別的選擇性門腔分流術。
6、原發性肝癌的補救性手術
①肝動脈結紮、置化療窗、門靜脈置化療窗。
理論上講目前影像技術已相當發達，不存在術前評估不夠的問題，
目前綜合治療手段繁多，不應出現這種遭遇性手術。但臨床情況並非完全如此，加上各地醫療發展不平衡，臨床上該術式仍有一定價值，如遇腫瘤較大，侷限在某葉(段)，可加行該葉(段)門靜脈結紮，以利健側肝代償性肥大，可能會創造Ⅱ期手術的機會。
②肝癌結節破裂的手術治療
破裂癌結節切除是最有效的止血方法，其次是肝動脈結紮加填塞止血。應注意的是綜合評估，保證病人從手術中能有所獲益。
③II期再手術
極少部分介入治療，射頻治療後的患者或患側血管處理後健側明顯代償性肥大，腫瘤明顯縮小的患者，可能獲得Ⅱ期手術的機會，應不失時機地進行手術治療，其效果優於其他治療方法。
近年來肝癌研究取得了許多重大進展，但肝癌總的5年生存率仍不足5％，既便根治性切除後1年轉移複發率也高達35％，肝癌術後早期複發率高已成為提高肝癌治療效果的最主要障礙。通常所說的肝癌復發，是肝癌細胞通過門脈系統肝內轉移引起的復發。肝癌手術切除不徹底，致使癌細胞殘留以及因為肝癌具多中心特性，多灶性起源的病灶在初次手術時已處於癌前病變階段，術後出現同步或非同步的腫瘤再發，都不是真正的復發。肝癌的復發轉移是一個十分複雜的研究課題，涉及腫瘤本身的基因等生物學特牲，腫瘤的生長狀況和部位，有無伴隨肝炎和肝硬變背景，患者個體的免疫功能，手術操作的手法，創傷的大小，圍手術期的處理，術後治療等諸多因素。目前再手術切除是肝癌復發治療的首選方法。近年對肝癌術後復發轉移的研究必將導致21世紀肝癌外科發展的重大變化。
九、原發性肝癌的非手術治療
1、介入治療
①腫瘤為多發，而且分散在左右兩半肝：
②腫瘤較大，而無瘤側肝臟未發生代償性增大，體積小於全肝50％；
③健側肝臟門靜脈內無癌栓或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過；
④肝內膽管及肝外膽管內無癌栓；
⑤肝癌肝切除後腫瘤復發，不適宜或病人不願意再次手術者；
⑥原則上，可切降的肝癌術前不作介入治療；
⑦根治性切除病例可酌情介入治療。
2、射頻治療(RFA)
現在國際上公認肝癌適合RFA的指徵是：
(1)肝癌復發單個病灶小於5．0，最好小於3．0；
(2)肝內病灶少於3個，每個不超過3．0；
(3)胃腸癌、乳腺癌及肺癌等肝外原發灶已切除，轉移灶直徑小於5．0，數目少於3個；
(4)無外科手術指徵，如年老體弱或伴有其他臟器功能不全，拒絕手術或延遲手術的患者；
(5)合併肝硬化，肝功能為Child A級或B級，幽-無大量腹水。目前肝癌手術切除已經成熟，但是肝癌復發轉移率高的生物學特性仍然是阻礙小肝癌切除預後進一步提高的瓶頸，肝癌總的5年生存率依然很低。對於小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化或位於肝門區靠近大血管的小肝癌，RFA無論是生存率、複發率還是操作簡便程度、併發症等都是最值得推廣的非手術治療方法。目前，手術切除小肝癌治療正面臨適應證廣、禁忌證少的腫瘤微創治療特別是RFA技術的挑戰。可以預見微創治療將在肝癌治療中發揮愈來愈重要的作用。
3、其他間質治療
①無水乙醇瘤內注射，適應於單個腫瘤或多個結節性腫瘤，但癌灶不超過5個；肝除術後近期復發的肝癌，不適宜或病人不願意接受再次肝切除者；
②冷凍、微波、鐳射等治療：適應症同上。
4、放射治療
目前肝癌放療的主流是三維適形放療，常規放療不能兼顧腫瘤控制概率(tumor control probability, TCP)和正常組織併發症概率(normaltissue complication probability,NTCP)，而三維適形放療則可以較好的兼顧TCP和NTCP，安全地提高靶區放射劑量，最高可增至90Gy，資料顯示三維適形放療可提高不宜手術和介入治療肝癌患者的中位生存期。
5、原發性肝癌的化療
臨床上肝癌常用的化療藥物有：氟尿嘧啶及其衍生物，葸環類藥物阿黴素、表阿黴素和吡喃阿黴素，鉑類藥物順鉑、卡鉑，絲裂黴素，羥基喜樹鹼。近年來應用於臨床的新藥如紫杉醇，拓普替康，萆酸鉑和吉西他濱等。目前化療總體上處於探索階段需要尋找更加有效的藥物，更加合理的聯合治療方案和用藥途徑，更好地保護肝功能和抑制腫瘤的多藥耐藥。
6、中西、中藥治療
原發性肝癌的中醫中藥治療在肝癌的治療中佔有一定的位置，廣大群眾歷來亦崇尚中醫、中藥治療，幾乎其整個治療過程中均有中醫中藥參與。筆者認為，中醫、中藥治療肝癌的目的首先是保肝治療，改善全身情況矯正免疫功能；其次才是抗腫瘤治療，但近年臨床實踐中，的確也觀察到其抗腫瘤作用。
7、原發性肝癌的生物治療
肝癌的生物治療
生物治療是建立於現代免疫學和分子生物學基礎上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化學合成藥物，通過調節機體自身內在免疫防禦機制達到治療和預防腫瘤目的的一種全新治療方式。主要方法有基因治療、免疫治療、靶向治療等。當前肝癌基因治療研究的熱點有：抑癌基因中有內抑素基因，凋亡基因中有caspase-3、TRAIL、survivin，免疫增強基因中中有干擾素、白細胞介素、TNF等。免疫治療的熱點是肝癌疫苗的研究，現主要有匯入細胞因子、匯入肝癌相關基因、樹突狀細胞疫苗等方法，目前I～III期肝癌疫苗臨床試驗正在全球進行中。靶向治療中新近報道以口服長雙歧桿菌為靶向載體，利用內抑素有效治療肝癌。肝癌的生物治療近期取得一些進展，但還需進一步探討和優化。
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