原發性肝癌起病隱匿，難於早期發現，臨床確診時，約60％～80％的患者因腫瘤巨大和多發或合併肝硬化而無法手術切除。，經動脈栓塞化療(TACE)是目前非手術治療的首選方法。TACE自20世紀80年代以來這一區域性療法已經被廣泛開展。該法是運用碘油和化療藥物(阿黴素、順鉑或絲裂黴素C)一起通過腫瘤的營養動脈隨著明膠海綿微粒共同注入。也有些作者把經動脈化療和經動脈栓塞交替使用應用經導管肝動脈栓塞術治療不能手術切除的肝癌。隨機的前瞻性臨床研究已證明TACE比單純化療可獲得更好的療效。
肝癌結節具有門靜脈和肝動脈雙重血供，其中95％～99％來自肝動脈，供應肝癌組織的中心及大部分周圍血供；門靜脈供應肝癌組織周圍部分血供。由於肝臟雙重血供的解剖特點，栓塞肝動脈可減少腫瘤血流量的90％，而正常肝組織血流量僅減少30％～40％，這是肝動脈栓塞及結紮治療肝臟惡性腫瘤的理論基礎和依據。由於肝動脈主幹栓塞後，遠端末梢動脈壓降低，大量吻合支重新開放，腫瘤側支迴圈很快建立，使栓塞療效受到影響，故將腫瘤組織近端及遠端血供同時栓塞，方能較徹底地阻斷腫瘤血供，側支迴圈較難形成，可提高肝癌栓塞療效。目前臨床上多采用肝癌近端及遠端血供同時栓塞、所用的末梢栓塞劑大多與一定量的化療藥物混合製成乳化劑，或與放射性核素製成微球。末梢栓塞劑既起到栓塞作用，又作為化療藥物及放射性核素的載體、在栓塞腫瘤組織的同時，所攜帶的化療藥物緩慢釋放，或使所攜帶的放射性核素進行腫瘤區域性內照射，對肝癌組織起著雙重治療作用。
一、常用化療藥物及栓塞劑介紹
1、常用化療藥物 至目前，幾乎所有的化療藥物均被試用於原發性肝癌的治療。經臨床驗證有一定療效的化療藥物很少。現將臨床常用的和有一定療效的化療藥物介紹如下：
（1）5－氟尿嘧啶（5一Fu）及其衍生物 5一Fu為尿嘧啶類抗代謝藥，它在細胞內轉變為5一氟尿嘧啶脫氧核苷梭(5F―dump)，抑制脫氧胸腺嘧啶核苷合成酶，阻止尿嘧啶脫氧核苷轉變為胸腺嘧啶核苷，從而影響DNA的合成起抗癌作用。主要為S期特異性藥物。但5一Fu在體內轉化為5氟尿嘧啶核苷酸(5Fu)後也能滲入DNA中干擾蛋白質的合成，故對其他各期細胞也有作用。文獻對5一Fu對肝癌的療效報道之一，一般有效率為15％左右。
（2）阿黴素(adamycndoxoubcn，ADM) ADM為蒽環類糖苷抗生素、能嵌入DNA的雙螺旋結構內阻斷DNA聚合酶的作用，從而抑制DNA的合成，對增殖期內的腫瘤細胞均有殺傷作用。由於ADM突出的心臟毒性損害，一般認為總量達550mg／即可產生不可逆性心力衰竭，故目前已被毒性較低的衍生物表阿黴素(EADM)取代。EADM累積劑量達1000mg／O時，心電圖才發生改變。臨床上常與其他化療藥合應用灌注化療或與碘化油混合成乳劑，作為末梢栓塞劑栓塞腫瘤。
（3）順鉑(cspatn，PDD) PDD是中心以二價鉑同2個氯原子和2個氨分子結合的重金屬複合物。它是通過與DNA雙螺旋結構上的鹼基形成交叉聯結，影響DNA的模板功能，抑制DNA和RNA的合成，PDD為細胞週期非特異性藥物。臨床常與其他化療藥物聯合應用。主要毒性反應是可引起不可逆的腎小管壞死。應用時注意補充足夠的液體水化及利尿劑，可避免腎臟損害。
（4）絲裂黴素C(mtomycne，MMC) MMC屬於抗癌抗生素類化療藥，它是通過共價結合到DNA上並和DNA交叉聯結以破壞DNA的結構，具有類似烷化劑的抗癌作用。MMC在日本被廣泛用於治療消化道腫瘤。臨床上常與其他化療藥物聯合應用或與碘化油製成乳化劑栓塞腫瘤。
（5）其他其他常用於治療原發性肝癌的化療藥物有依託泊甙(鬼臼乙叉苷，etoposde，VP一16―213)、卡鉑或稱碳鉑(cabopatn，CBDCA)、噻替派(TSPA)、長春新鹼(vncstne，VC)、羥基喜樹鹼(hydoxycanvptothecne，HPT)等，文獻報道臨床療效不一，有待進一步觀察。
實際應用中，應根據病人的具體情況、化療藥物的不同作用機制及毒性反應調整化療方案及用藥劑量。
2、常用栓塞劑 由於介入放射學的進展，使得栓塞劑的研究十分活躍。理想的栓塞劑應具有選擇性的長久的滯留在腫瘤周邊的滋養動、靜脈及腫瘤組織內，甚至滲入腫瘤細胞內，不易被血流衝散，對正常肝組織損害小，同時具有殺傷腫瘤細胞的功效。目前栓塞劑的種類頗多，按栓塞劑作用時間的長短分為短效栓塞劑、中效栓塞劑和長效栓塞劑；按栓塞劑栓塞的部位分為近端栓塞劑和末梢栓塞劑。現將臨床常用的栓塞劑及有關文獻的報道作一簡介。
（1）碘化油
碘化油是臨床上最常用的中效栓塞劑，有10％及40％兩種劑型。可溶解脂溶性藥物，或與水溶性藥物製成乳劑。碘化油即作為栓塞劑，又是良好的藥物載體，具有導向和栓塞雙重作用，而且易於治療後CT隨訪複查。碘化油與化療藥物製成的乳化劑，可選擇性的長久地滯留在肝癌組織內，通過栓塞及化療殺傷肝癌細胞。
目前認為，碘化油選擇性地滯留在肝癌組織內，主要是通過滋養肝癌血管的虹吸作用；肝癌組織內血管擴張迂曲；肝癌組織缺乏神經支配；肝癌組織血管通透性高，碘油易滲入肝癌組織間隙，甚至肝癌細胞內；肝癌組織缺乏單核細胞系統和淋巴迴流清除碘油顆粒。但臨床治療過程中發現，並非所有的肝癌型別皆碘油聚積。筆者注意到浸潤型肝癌、彌散型肝癌、多結節融合型肝癌、巨塊型肝癌、無假包膜肝癌及肝動脈造影乏血運型肝癌聚碘較差，甚至不聚碘。筆者認為肝癌組織聚碘與否，除上述因素外還與肝癌型別、大小及肝癌組織結構有關。其機理有待於進一步探討。
應用碘化油時，應注意肝癌是否存在動靜脈瘻，因碘油可通過瘻道到達肺內引起肺栓塞，可先用明膠海綿條或不鏽鋼圈，將瘻口阻塞。另外注意，碘油不能逆流至其他臟器，以免引起組織壞死。由於碘油易被血流衝散，常配合使用明膠海綿等近端栓塞劑。
（2）高熱碘化油
由北京大學第三臨床醫學院李選發明。是將碘化油加熱至110℃注入肝動脈，將化療、熱療和栓塞相結合，在栓塞化療的同時，又造成肝癌滋養血管內膜損傷、閉塞，肝癌栓塞更加徹底。已成功用於臨床，並取得了較好的療效。MMCms―CDDP一碘化油多相乳劑是將MMC、CDDP及碘化油製成多相乳劑，利用藥物釋放技術使多相乳劑中兩種化療藥物在不同時相內釋放，充分利用化療藥物，更有效的殺傷肝癌細胞。此法也由李選發明，併成功用於臨床。
（3）明膠海綿
將明膠海綿剪成1～2am大小的顆粒或mm粗細長條、機械性阻塞血管腔，並促進阻塞處血栓形成，是臨床常用的中效栓塞劑。因其栓塞常常是肝癌滋養血管的主幹，因可吸收，易產生栓塞遠端腫瘤側支迴圈和栓塞血管再通、故常與碘化油聯合使用提高療效。
（4）無水酒精
無水酒精可破壞血管內膜、使血液中蛋白質變性，形成一種不易吸收的凝固性混合物而起到栓塞作用，對末梢及較粗的血管均有栓塞作用。應用時應注意超選腫瘤血管，控制注射速度，避免返流引起異位栓塞。有動靜脈瘻時應禁用。
（5）不鏽鋼圈
常用於肝癌血管近端栓塞。通過永久機械性的栓塞血管而起作用。缺點是栓塞血管遠端常產生側支迴圈。臨床常用於肝癌破裂出血及動靜脈瘻的栓塞。
（6）藥物微球或核素微球
將化療藥物或放射性核素根據需要製成不同大小的微粒，栓塞肝癌的滋養血管分支，兼有化療栓塞或栓塞放療的療效。配合末梢栓塞劑效果更好。
（7）其他
其他常用的短效栓塞劑如自體血凝塊，長效栓塞劑如矽酮橡膠球，磁控金屬顆粒等，臨床也有許多成功的報道。
二、 適應證與禁忌證
1、TACE的適應證
（1）不能切除的原發或繼發肝癌
（2）切除後復發或肝葉切除後行TACE以鞏固療效
（3）切除前TACE可以提高療效和延緩遠處轉移
2、TACE的禁忌證
（1）全身情況差
（2）肝功能嚴重障礙，大量腹水、嚴重肝硬化、且肝功能屬Child C級
（3）白細胞低於3.0× /L者需要作適當相應治療
（4）凝血功能明顯異常
（5）門靜脈高壓伴逆向血流或門靜脈主幹完全阻塞、側枝血管形成少者
（6）癌腫佔全肝70％以上，且肝功能較差
（7）已經有多發遠處轉移
（8）門靜脈高壓嚴重，食管、胃底靜脈重度曲張，破裂可能性大
三、術前準備
1、常規進行血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖及胸片檢查。
2、碘過敏試驗及青黴素過敏試驗。
3、向家屬交待檢查治療的目的及可能發生的併發症，家屬同意後簽字。
4、做好患者的解釋工作，使患者消除顧慮及緊張恐懼心理，積極配合治療。
5、術前4h禁食水，對於全身狀態較差者，應提前予靜脈補液。
四、術中操作注意事項
1、首先建立外周補液通道，輸入等滲液體，給予中樞止吐藥如樞復寧、康泉等。
2、按Seldinger方法股動脈穿刺，力爭準確，一次穿刺成功。嚴格執行無菌操作。
3、操作過程應在電視監測下進行，以免導管誤人動脈夾層或在血管腔內打折。
4、調整好導管方向後，首先選擇腹腔動脈造影，瞭解腫瘤範圍及血供情況，還要注意門靜脈是否通暢，是否合併動靜脈瘻，有時還應注意肝動脈起源的變異。根據肝動脈造影結果，結合病人全身狀態和化驗檢查，個案化的選擇治療方案。
5、化療栓塞結束後，應做動脈減影，以瞭解肝癌栓塞後病灶血供變化及碘油分佈情況。
6、拔管後，穿刺部位充分壓迫10～15an，鬆手後穿刺孔無出血，再加壓包紮。
五、術後處理
1、區域性加壓包紮，平臥24h。
2、因造影劑、碘化油及化療藥物對肝腎功能均有損害，術後應予以保肝利尿、抗感染及對症處理。
3、注意生命體徵變化，注意包紮敷料有無滲血及皮下有無淤血，注意足背動脈搏動情況。對生命體徵有變化者，應早查原因，除外腹腔內及穿刺部位出血。對足背動脈搏動減弱或消失者，應考慮是否區域性加壓包紮過緊，是否為穿刺部位血栓形成，應給予相應處理。
六、術後併發症及處理
1、技術操作方面的合併症
（1）穿刺部位出血、區域性血腫或形成假性動脈瘤
主要原因為技術操作不熟練，反覆穿刺，術後穿刺點壓迫止血不充分，肝素用量過大，凝血機制障礙等。預防要點是穿刺準確，術後區域性壓迫止血要充分。一旦發現出血或血腫形成，在去除病因的同時，迅速重新加壓包紮。對於較大的血腫，應立即進行血腫清除及血管破口修補。
（2）血管痙攣、動脈內膜損傷、導管進入動脈夾層或導管打結
預防要點是熟練導管技術，操作過程應在電視監視下輕柔、細緻、耐心進行。
2、栓塞物質逆流產生的併發症
包括脾、腎梗塞，胃十二指腸炎，糜爛或潰瘍，消化道出血，急性胰腺炎，急性膽囊炎，膽囊壞死甚至穿孔。主要表現上腹疼痛，查體表現為侷限性腹膜炎。應密切觀察，同時消炎對症處理，一般經治療周左右好轉。如出現腹膜炎加重，高熱，血象增高，應考慮膽囊或消化道穿孔，必要時應手術處理。預防要點是栓塞刖瘤時，導管儘可能超選，注入栓塞劑應在電視監視下緩慢進行，防止栓塞劑逆流。
3、由栓塞劑及化療藥物產生的併發症
（1）栓塞後綜合徵
主要表現為噁心、嘔吐、發熱、肝區疼痛等。其原因是化療藥物及腫瘤壞死或器官缺血、水腫引起侷限性腹膜炎所致。一般治療後3～5d可逐漸緩解，有些患者症狀可持續2～3周甚至更長。治療上應以保肝消炎及對症處理，同時注意預防及處理併發症。王江雲、李彥豪等回顧性分析了45例患者60例次肝癌經TACE治療後的發熱情況,同時採用多元迴歸分析影響TACE後發熱的影響因素，結果證明碘油用量是導致TACE治療後發熱的首要因素,加用栓塞劑會加重發熱,治療前全身狀態和肝臟的區域性狀態包括Okuda分期、患者年齡、腫瘤型別也是影響發熱的因素。
（2）急性肝功能衰竭
肝動脈化療栓塞後，大多數病人有一過性肝功能異常和發生少量胸腹水。經過保肝利尿及對症處理，一般於兩週內多能恢復到化療栓塞前水平。若黃疸持續加重，腹水增多，應考慮急性肝功能衰竭的可能。原因包括適應證的掌握、術中是否超選腫瘤血管栓塞劑以及栓塞化療藥物的劑量是否合理。預防的關鍵是嚴格掌握栓塞化療適應證；術前適當的保肝治療；術中儘可能超選腫瘤血管，結合病人的具體情況決定化療及栓塞劑的用量；術後繼續適當的保肝治療。對於化療栓塞引起的急性肝臟功能衰竭、應給予白蛋白、鮮血漿、促肝細胞生長因子、維生素、門冬氨酸鉀鎂等積極治療。必要時進行人工肝治療，可取得較好的療效。
（3）肝梗塞及肝膿腫
肝動脈化療栓塞可引起腫瘤組織及部分正常肝組織壞死，成為繼發感染的溫床。TACE後應常規預防性使用抗生素。對術後長期發熱的患者，應進行B超或CT檢查，警惕肝膿腫的發生。一旦發現膿腫形成，可進行穿刺置管引流。
（4）腎功能衰竭
因造影劑及化療藥物對腎臟皆有損害，TACE術後應注意尿量，並適當的給予水化及利尿治療，可避免腎功能衰竭的發生。
七、肝動脈化療栓塞治療策略
由於原發性肝癌患者存在著腫瘤病期、腫瘤大小及型別、腫瘤血供型別、肝臟功能及全身狀態的差異，故化療栓塞的方法及用藥劑量不能千篇一律，應個案化的選擇治療方案。具體實施方案主要決定肝動脈造影腫瘤血供型別、腫瘤聚碘程度、腫瘤大小、患者肝臟功能及全身狀況。
1、腫瘤末梢性栓塞
栓塞部分為腫瘤組織及腫瘤周圍的滋養血管。常用栓塞劑為碘油、熱碘油、明膠海綿粉及各種藥物微球。主要適應證為結節型和塊狀型肝癌、肝動脈造影腫瘤富血供、腫瘤聚碘良好者。對多結節型肝癌可從肝固有動脈注入末梢性栓塞劑，單結節或巨塊型肝癌可超選腫瘤滋養動脈注入末梢栓塞劑，當腫瘤完全被栓塞劑充填或腫瘤滋養動脈血流緩慢或停滯，應停止注射。對較粗的腫瘤滋養動脈再用明膠海綿條栓塞，此種類型療效最佳。
2、腫瘤中心性栓塞
栓塞部位為肝動脈二級分支以上的大血管，常用栓塞劑有明膠海綿條，鋼絲圈及各種微球等。主要適應肝動脈造影乏血運和不聚碘的巨塊型及結節型肝癌。因易產生腫瘤側支迴圈，需定期肝動脈造影，同時栓塞腫瘤新生的側支血管。
3、肝段栓塞
栓塞部位為腫瘤所處肝段。常用栓塞為碘化油及明膠海綿條。主要適應乏血運、不聚碘的結節性肝癌。
4、三明治化療栓塞
此法是臨床常用的方法之一。具體是先用碘油與化療藥物的乳化劑栓塞腫瘤組織及末梢滋養血管，隨後灌入大劑量化療藥物，最後以明膠海綿條等栓塞腫瘤滋養動脈的主幹，防止碘化油乳劑被血流衝散。主要適應富血運的聚碘良好的巨塊型及結節型肝癌。
5、肝動脈及門靜脈雙重栓塞
具體方法是先經肝動脈栓塞腫瘤組織及滋養血管，再經皮門靜脈穿刺，栓塞門靜脈供應腫瘤的血管。兩者可同時進行，也可間隔2周後進行。因經皮肝門靜脈穿刺較為複雜，現多被PE代替。此法多適用於碘油栓塞後，腫瘤組織大部分聚碘而周邊有缺損者。
6、栓塞放療
利用帶有放射性核素標記的微球，栓塞腫瘤組織及腫瘤血管，起到栓塞和內照射雙重治療作用。
7、分次栓塞
因肝癌較大，一次性完全栓塞有一定危險，可根據情況，分次進行栓塞，既達到栓塞腫瘤目的、又避免可能發生的嚴重副作用，對機體的損傷較輕。
8、腫瘤側支血管栓塞
肝癌組織有時存在多支滋養血管，如發自腸繫膜上動脈或膈下動脈等的側支腫瘤血管，尤其在原有腫瘤血管主幹被栓塞後，側支迴圈更易形成，血管造影發現後，應逐一栓塞。
八、化療栓塞療效的評價指標
(1)腫瘤標誌物
血清AFP濃度變化是觀察化療栓塞療效最簡單有效的指標，但AFP陰性者除外。術前AFP陽性者，經7FACE治療後，血清AFP值應明顯下降，與影像學複查腫瘤縮小一致。若影像學檢查腫瘤縮小，而AFP無變化，應注意有無其他轉移灶存在；若AFP及影像學無變化，提示還應重複TACE治療或提示TACE治療效果不佳，需配合其他治療；若TACE治療後AFP下降之後再度上升，提示腫瘤復發或其他部位轉移，應重複TACE，同時進行有關檢查。
(2)測量腫瘤大小
B超檢查經濟實用有效，並可反覆操作、通過測量治療前後腫瘤大小及腫瘤血流訊號的改變判定療效。CT為TACE術後最理想的複查檢測方法，可直觀地對比治療前後腫瘤大小的變化，瞭解腫瘤組織及非腫瘤組織中碘油分佈情況。腫瘤組織被碘油充填的程度，可作為判定療效、確定下次TACE治療以及是否採取其他方法治療的依據。同時碘油CT還可以發現子灶及轉移灶。M術後複查對療效評價也有幫助，TACE後T。加權像上腫瘤內訊號加強提示腫瘤液化壞死；訊號降低則提示腫瘤凝固性壞死；腫瘤周邊升高或降低的訊號，反應水腫或肉芽組織。如果T，和T：加權像上訊號均降低，提示腫瘤組織凝固性壞死，無存活組織。肝動脈造影雖為一種有創的檢查方法並存在一定的危險性，由於臨床醫生的熟練掌握及臨床需要，已被廣泛用於一些腫瘤的診斷及治療。肝動脈造影可直觀地瞭解TACE後腫瘤血管的變化、有無新生的腫瘤血管和腫瘤側支迴圈、有無新生腫瘤及轉移灶，同時進行治療。
(3)症狀和體徵
主要包括肝區疼痛、腹脹及食慾不振好轉、體重增加、原有上腹部腫塊縮小或消失。
(4)生存率
生存率是反映TACE療效最有意義的指標。可與其他治療方法的生存率對比。總結對比各種治療方法的生存率。可獲得各種治療方法療效的差異，為臨床醫生和患者合理的選擇治療方案提供依據。
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