江蘇省崑山開發區中榮金屬製品有限公司汽車輪轂光車間在生產過程中發生爆炸。截至今晚5時，死亡人數達71 人，受傷186人，傷者分散在15個家醫療機構搶救，多名危重病人未脫離危險。據新華社報道，上海瑞金醫院燒傷科主任醫師張勤說：“我從事燒傷治療長達27年，從未看到如此嚴重致命的爆震傷。送往醫院的一些傷員已經離世，預計接下來死亡率會很高。”初步判明系企業安全生產責任事故，因粉塵遇到明火引發爆炸。早期病人及時送醫後應及時糾正有效迴圈血容量，應特別注意吸入性損傷，爆震傷，燒衝複合傷，這是病人早期死亡的主要原因。
發生爆炸時，傷員多在爆炸點附近。爆炸後產生的巨大氣波(即衝擊波)襲擊傷員的胸部，胸壁撞擊肺組織;因反作用原理，衝擊波過去後肺臟回撞於胸壁，這兩次加壓和減輕的損傷，引起肺實質毛細血管的破裂出血，與肋骨相對應的肺表面尤為明顯。衝擊波本身直接作用於人體所造成的損傷稱為爆震傷。同時，衝擊波的動壓(高速氣流衝擊力)將人體拋擲和撞擊以及作用於其他物體後再對人體造成間接損傷。衝擊波的高溫可引起體表或呼吸道燒傷。衝擊波可使人體所有組織器官損傷，其中含氣器官尤易損傷。組織器官損傷的程度取決於壓力峰值的大小、正壓作用時間長短以及壓力上升速度快慢。衝擊傷的臨床特點：①多處損傷，常為多發傷或複合傷，傷情複雜，②外輕內重，體表可完好無損，但有明顯的症狀和嚴重內臟損傷。③迅速發展，多在傷後6小時內也可在傷後1～2天內發展到高峰，一旦機體代償功能失調，傷情可急轉直下，難以救治。在理論上，衝擊傷既包括衝擊波的超壓-負壓引起的直接損傷即爆震傷，還包括動壓引起的損傷和燒傷，但在臨床上，衝擊傷與爆震傷常混為一談。
爆炸產生的高壓氣浪或水波浪衝擊胸部時可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓後的負壓波亦可使肺碰撞胸壁，致肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣管和肺泡破裂，使肺泡為血和組織液充滿，失去通氣及彌散功能，嚴重缺氧;肺組織廣泛性肺水腫。嚴重者並有肺裂傷，可引起血胸和氣胸。此外，氣體尚可進入肺血迴圈引起氣栓;若大量氣栓進入腦動脈和冠狀動脈，可立即造成死亡。
燒衝複合傷是指人員同時或相繼受到熱能和衝擊波的直接或間接作用而發生燒傷和衝擊傷的複合傷。在物質爆炸的瞬間迅速形成一個巨大能量釋放的化學反應過程，引起高溫高壓的氣體迅速膨脹，造成周圍的介質的破壞、變形和移位，爆炸源周圍的空氣介質迅速膨脹形成3個壓縮波,其重疊就形成3個衝擊波；爆炸同時周圍的溫度也急劇升高；變速飛散的破片等多種致傷因素引起的重疊及複合損傷。在戰爭時期特別是核戰爭，衝擊傷相當常見。在和平建設時期，多見於化工廠、礦井或彈藥庫等爆炸。在臨床上單純衝擊波所致損傷往往較少見，絕大多數是以複合性損傷的形式表現出來。燒衝複合傷致傷機制1、衝擊波致傷；衝擊波致傷包括原發性損傷、繼發性損傷及三次損傷三種機制。肺是容易受衝擊傷的內臟器官，由於衝擊傷外部徵象不明顯，且衝擊波致傷的傷情複雜，發展迅速，所以對胸部爆炸傷的衝擊傷要引起足夠的重視。2．熱力：爆炸原爆炸瞬間可產生巨大的能量，使周圍氣體溫度急劇升高，形成高溫熱力，造成體表燒傷。所以，燒衝複合傷的傷情與結局主要取決於燒傷的嚴重程度，而重度燒衝複合傷往往表現出兩種損傷因素相互加重，互相促進，即所謂複合效應的結果。
中度以上燒衝複合傷的臨床特點
1、休克嚴重，並伴有多個臟器和部位嚴重損害的致命性損害，病死率高。在衝擊波作用的瞬間可產生明顯的生物效應，特別是近距離的爆炸傷，其衝擊波高速執行產生的動壓的拋擲、撞擊、直接擠壓，傷者墜落，位移和臟器破裂出血以及骨折；碎片傷；以及爆炸中心的火焰及灼熱氣體引起的面板燒傷及吸入性損傷。
2、創傷範圍大，傷情發展快，血容量丟失多，休克程度重、時間長。
3、肺衝擊傷發生率高，肺臟是衝擊波作用的主要靶器官，也是燒衝複合傷的易損傷部位。燒衝複合傷時肺微血管內皮細胞損傷較單純燒傷或衝擊波損害明顯加重。主要表現肺出血、肺泡和間質水腫、肺泡破裂、通氣和換氣功能障礙，或已造成難以逆轉的低氧血癥。
全身或胸部暴露於衝擊波下迴圈中血液瞬間被壓之心、肺小血管內壓力有近百倍的增長，從而造成的肺損傷。
燒衝複合傷後早期X線胸片顯示肺紋理增多、增粗、模糊，透光度降低，密度不均及淺淡的塊狀或片狀雲絮狀陰影，在傷後4-8天減退或消失，肺大泡及液氣胸，縱隔氣腫以及肋骨骨折。傷後6小時內胸部CT檢查顯示肺大泡局灶性肺氣腫、胸腔積液、縱隔氣腫的檢出率高於X線胸部平片，尤其是少量心包積液在X線平片上不易被發現；密度增高的雲絮狀影提示肺泡及間質出血、水腫。
4、感染髮生早。全身感染是燒衝複合傷的主要併發症，也是致死的主要原因。據46例燒衝複合傷病人的統計，全身感染髮生率19、57％，其中病死率達88、89％，明顯高於單純燒傷病人。
5、併發症多，發生MODS機會增多。燒衝複合傷病人常合併嚴重的內環境穩定發生紊亂，低氧血癥，以及凝血機制障礙。燒衝複合傷作為第一次打擊，造成低血容量性休克、低灌注、缺血再灌注損傷，雖然病人度過了休克，但心、肺、肝、腸等器官仍處於“隱性休克”，缺血缺氧狀態，乏氧代謝產生乳酸、大量氧自由基釋放。體內各型免疫細胞處於“啟用”狀態。若發生嚴重感染與膿毒症，就可導致MODS。
診斷
以肺心型為主要表現。
1、爆炸燒傷史，傷後即出現意識障礙，呼吸困難症狀；
2、胸前區面板腫脹伴廣泛皮下出血點；
3、肺部聞及乾溼性羅音；
4、持續存在低氧血癥；
5、血氣分析血低氧血癥，代謝性酸中毒伴有呼吸性鹼中毒；
6、血象，紅細胞壓積變化；
7、心肌酶譜包括CK-MB、cTnI測定；
8、X線胸片及CT檢查顯示斑片狀雲絮狀陰影，胸腔積液，血氣胸等。
治療
燒傷本身就可引起一系列繼發性反應如應激性潰瘍、全身性炎症反應綜合徵，甚至膿毒症和MODS，而衝擊波在其超壓、負壓及動壓作用下，通過產生壓力差、內爆效應、破裂效應、慣性、拋擲和撞擊等，可進一步造成實質及空腔臟器的損傷。燒衝複合傷不僅包括體表燒傷、創傷，而且內臟也發生一系列病理變化，此類病例尤其是複合大面積燒傷時，救治過程較單純燒傷病例更為困難。
治療原則：輕中度燒衝複合傷按燒傷治療原則進行，治療經過比較順利，極少發生內臟併發症。重、特重度燒衝複合傷的治療在早期要結合臨床情況，重點放在肺衝擊傷及糾正休克的搶救措施上。
措施：
1、休克的防治 復甦補液基本上可按單純燒傷的預計量補充，但要適當補充晶體液及一定量的全血。但特重型病人要求快速補液，力爭前2小時輸入2000-2500ml 液體。先以乳酸鈉林格氏液為主，減輕休克程度和時間，隨之以全血、血漿為主，提高膠體滲透壓，減少血漿外滲。有報告，第一個24小時的補液量為2、0-2、5ml/Kg、1％TBSA晶、膠體液；第二個24小時的補液量為第一個24小時的2/3量。據實驗研究結果提示，燒衝複合傷及紅細胞膜硬度增加，變形性下降，血流變學特性惡化，給予HSD（靜注7、5％氯化鈉溶液15min），可明顯降低全血粘度及全血還原粘度，可明顯地擴容，外周血管阻力降低，改善血流動力學狀態。在復甦過程中，密切監測尿量（1-2ml/Kg、h），血細胞壓積、電解質、氧飽和度（SpO2）及血流動力學引數。
其次，為改善燒衝複合傷早期心肌收縮力及心搏出量，擴張腎及腸繫膜血管，提高腎血流量及腎小球濾過率，可靜脈滴注微量多巴胺（2-5ug/Kg、min）或多巴酚丁胺。還可採取山莨菪鹼（654-2）與地塞米松聯用。654-2靜注20mg，6小時一次，可改善微迴圈，提高組織細胞氧供，減少炎症介質的釋放。地塞米松10-20mg靜注，8小時一次，3天后即停用，可提高機體的應激性和對創傷休克缺氧的耐受性。實驗證明，二者聯合可改善血流動力學指標的紊亂程度，降低肺體指數，減輕肺水腫程度。
2、充足的氧供 燒衝複合傷病人應早期建立良好的氣道。凡有肺部衝擊傷及/或吸入性損傷者應儘早（即傷後6小時以前或發生氣道梗阻者）行氣管切開，以保證氣道的通暢。根據氧供所需引數即DO2=1、34×Hb×CO×SaO2,要著力提高Hb、CO和SaO2。保證Hb在100-120g/L;Hct33-35％，SaO2與PaO2在相當大範圍內呈正相關，提高PaO2則要保證氣道通暢，並適當提高吸入氧濃度(FiO2)，使氧合指數(PaO2/ FiO2)大於300 mmHg以上，這樣才能保證重要臟器組織的良好氧供。要提高CO（心輸出量），在於提高前負荷（補液擴容），適當降低後負荷以及應用正性肌力藥物，以增加每搏量。為此，要定時進行血氣分析的監測。如呼吸頻率超過35次/分，PaO2有下降趨勢，PaO2低於80-70 mmHg，要及時採用機械通氣，必要時加用PEEP5-200pxH2O。為了保證氣道通暢，除定時氣道溼化，清除氣道分泌物外，每日1次纖維支氣管鏡檢查觀察氣道和肺部病損情況，同時採取肺泡大劑量灌洗加外源性肺表面活性物質（PS）。並嚴密觀察ARDS動態變化。
3、創傷的處理 根據衝擊傷病理生理變化的演變過程，在傷後3天肺部損傷開始減輕或好轉，因此在傷後3天左右對Ⅲ度燒傷創面進行1-2次大面積切痂及微粒皮植皮術，清除焦痂及痂下水腫液的炎症介質及內毒症，阻斷或減輕失控性炎症反應，降低全身膿毒症與內臟併發症的發病率，提高治癒率。
對損傷臟器的處理，要求縮短待手術時間，對無血運的壞死組織要徹底清除，無法修補的臟器如脾、腸管可切除，肝、胰、一側腎臟視傷情可行部分切除或修補，對重度休克者，損傷的結腸慎做一期吻合術。有血氣胸致呼吸困難者要立即行胸腔閉式引流術。
4、應用早期腸道營養 早期腸道營養能改善燒衝傷後腸道血液灌流，維護腸粘膜的結構與功能，減輕腸道損傷及內毒素移位。降低腸源性高代謝。同時，口服谷氨醯胺與精氨酸。
5、防治感染 燒衝複合傷以肺損傷最嚴重，肺出血及肺泡與間質水腫，氣道粘膜屏障的防禦功能喪失，常駐細菌及院內致病菌（包括真菌）導致呼吸道感染並非少見。因此，有針對性的選用抗生素，調節機體免疫功能，儘快預防或控制感染。
預防
在發現爆炸前，如來不及躲避，應立即就地或在附近凹地處臥倒，足向爆炸點。這樣，處在扇形衝擊波以外的死角區，可減輕或免遭衝擊波的損傷。對本病的預防最主要地是要積極地預防各種併發症的發生。如對於燒傷的患者，積極控制感染，防止肺部感染的發生。對需要上肺呼吸機的病人，應遵循呼吸機“早上機，早撤機、個性化” 的原則。且應爭取早日離線，避免呼吸機依賴。對懷疑有呼吸道阻塞危險的病人，可提早進行氣管切開。
隨時待命，服務於一線病人，願燒傷患者早日轉危為安，願燒傷同行們保重身體，再接再厲，我們永遠是你們的後盾。
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