馬蹄內翻足畸形成因複雜,畸形型別繁雜多樣,且往往和其他部位的畸形並存,手術治療方法多達幾百種,臨床治療決策如同這變化萬千的世界一樣,在變化中去尋找不變的真諦。《荀子・勸學》中講:“木直中繩,以為輪,其曲中規。”《, 孟子・離婁上》曰“: 離婁之明,出輸子之巧,不以規矩,不能成方圓。”因此,要制定規則,掌握規律,必須依據患者的具體情況和足畸形變化規律,對馬蹄足進行分類,以便治療決策和療效評價。
1、馬蹄足分類
根據畸形產生的病因可以將馬蹄足畸形分為:先天性馬蹄足;麻痺性馬蹄足;創傷性馬蹄及痙攣性馬蹄足等型別。本文重點討論先天性、麻痺性及痙攣性馬蹄足及馬蹄內翻足的分類及治療策略。
1. 1 麻痺性馬蹄足畸形
馬蹄足及馬蹄內翻足畸形是一種常見畸形,表現為:足下垂、中前足內翻、跟骨內收、內翻。跟腱攣縮、足高弓、足趾背屈、跖骨頭負重,可同時伴有仰趾足畸形等。其成因複雜,且往往和其他下肢畸形並存。著名矯形外科醫師秦泗河教授將其分為馬蹄足畸形與馬蹄內翻足畸形] ,為有利於制定手術方案,提高療效。根據馬蹄足的成因和畸形發生的主要部位將其分為:
(1) 跟腱攣縮性馬蹄足:足的骨關節無明顯畸形改變;
(2) 附骨高弓性馬蹄足:皆合併跖腱膜攣縮;
(3) 跖骨頭下垂性馬蹄足:主要是第一跖骨頭下垂和跖楔關節部發生弓形改變;
(4) 複合型馬蹄足:存在2 個以上畸形因素,是成年人最常見的型別;
(5) 跟腱癱瘓性馬蹄足:既有小腿三頭肌癱瘓,又有明顯的垂足畸形。
馬蹄內翻足的分型(秦氏分型) :根據馬蹄內翻足的程度、畸形和臨床表現以及足著力部位將馬蹄內翻足分為4 個型別:
(1) 踝足關節鬆弛性馬蹄內翻足:其表現跟腱攣縮重,但足的跗骨間關節鬆弛,負重時呈馬蹄內翻位,但用手將足被動外翻其足內翻畸形可以矯正。主要見於少年兒童或踝足肌肉廣泛癱瘓者。
(2) 馬蹄前足內翻: 跟腱攣縮較重,足內翻畸形主要表現在前足,伴有跖腱膜攣縮,跟骨並無固定性內翻。以足的前外緣負重行走。
(3) 馬蹄後足內翻: 此種類型其脛後肌多合併癱瘓,跟腱攣縮和足的內翻畸形輕,足內翻的部位在跟骨,前足無固定性內翻。
(4) 馬蹄全足內翻: 整個足皆有內翻,且少年後幾乎皆有足的骨關節畸形改變。但肌力平衡、足的後內側軟組織攣縮情況,足內翻的型別、程度、特點等有若干不同,輕者用足的外緣著地。嚴重者僅用足揹著地行走,在足揹負重部位形成大的胼胝。
1. 2 先天性馬蹄內翻足先天性馬蹄內翻足一般生後即可發現或逐漸出現畸形,與先天因素有關。先天性馬蹄內翻足有不同型別,但出生後的臨床表現有共同的特點。特徵為踝及足跟下垂及內翻,中足及前足內收內翻。其分類繁多,有X 線分類,病理分類及解剖分類等多種分類方法,其嚴重程度及治療方法各有不同。缺乏廣泛應用統一的分類系統來評價馬蹄內翻足的術前畸形嚴重程度及術後的結果,有礙於治療效果的比較。已經提出大量的臨床分類方案,包括Carroll 、Goldern 和Catterall 的方案。近來由Pirani 等和Dimeglio 等又提出兩個分類方案,其方案僅僅根據體格檢查而不要求X 線片測定或其他的特殊檢查。儘管這兩個系統已被證明可靠,但尚未被公認。一個標準化的治療前畸形程度和治療後效果的評分系統將有助於是否對不同治療方法作出更為精確的評估和比較。目前國內根據臨床表現將其分為3 種類型。
1. 2. 1 姿勢性馬蹄內翻足:
足呈馬蹄內翻位但較柔軟,比較容易矯正到中立、背伸、外翻位。各骨的關係正常,內踝與舟骨之間可以觸到間隙。足跟明顯,小腿肌肉正常或輕微萎縮。背伸及外翻肌肉可以主動收縮。
1. 2. 2 可復性馬蹄內翻足:畸形較明顯,被動矯正不能完全矯正到中立、背伸、外翻位,但較軟。骨的關係有異常改變。足背部可以觸到突出的距骨,舟骨向內側移位但可以在內踝與舟骨間觸到間隙,前足於靜止狀態約處於56°內翻位。背外側有面板皺摺、足跟明顯。足底及足後方無深面板皺摺,小腿肌肉輕度萎縮。
1. 2. 3 僵硬性馬蹄內翻足:畸形非常明顯,前足內翻可與脛骨呈90°角。距骨明顯突於足背皮下。舟骨移位至距骨頭內側。足內側深部與內踝之間無間隙。骰骨明顯向外側突出,前足呈內收內翻位。跟骨跖屈內翻,後部向上藏於脛腓骨之間,外觀足跟似較小,內側及足底均有較深面板皺摺。全足面板薄,缺少皮下脂肪。小腿肌肉明顯萎縮。
1. 3 痙攣性馬蹄內翻足
根據肌痙攣程度、隨意控制能力、拮抗肌狀況、有無固定畸形等對馬蹄足畸形進行分類。小腿三頭肌痙攣的同時,可伴有其他肌肉的痙攣。
1. 3. 1 以脛前肌痙攣為主的畸形:表現為前足內收,跟骨內翻。在步態的整個週期中足呈馬蹄內翻位,時有背伸及外旋,脛前肌腱皮下突起。常伴翹拇、趾畸形,屬動力性畸形,肌痙攣。
1. 3. 2 以脛後肌痙攣為主的畸形:表現為前足內收,跟骨內翻,趾尖試驗陽性。在步態的整個週期中可見脛後肌腱皮下突起,足呈馬蹄內翻位,為動力性畸形。同時伴部分屈膝,踝陣攣陽性,部分有剪式步態。
1. 3. 3 脛後肌與脛前肌痙攣同時存在的畸形:肌腱在皮下明顯突起。馬蹄內翻足常為持續痙攣狀態。肌肉持續痙攣,前足內收,距骨半脫位,跟骨內翻,骨性畸形固定,均為馬蹄畸形,踝陣攣陽性。
2、馬蹄足畸形的外科治療策略
分型的目的是為了更好地治療,一個良好的手術方案的設計和實施應該達到:足部無疼痛;能用足底負重;步態及外形美觀;能穿正常的鞋;足要有彈性;病人及家屬滿意。後者最為重要。
2. 1 麻痺性馬蹄足畸形的外科治療策略
在矯治馬蹄足畸形時首先要解除引起和影響馬蹄足畸形發生發展的各種因素,根據不同的馬蹄足型別選用不同的手術辦法。矯正的目標是少年兒童患者馬蹄畸形宜完全矯正,青年、成年人或小腿三頭肌肌力較弱者要適度矯正,馬蹄畸形矯正後行走功能不減弱,踝足關節不疼痛。
2. 1. 1 跟腱攣縮性馬蹄足:施行跟腱延長術矯正,但部分成年患者距骨前面的關節面因長期廢用而退變,跟腱大幅度延長後,退變的關節面轉到踝穴內產生疼痛,此類患者跟腱延長矯正馬蹄畸形宜控制在40°以內,成年人重度馬蹄畸形者加做Lambrinudi
三關節融合術矯正。
2. 1. 2 跗骨高弓性馬蹄足
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