病毒性肝炎(varial hepatitis)是嚴重危害人類健康的傳染病，是由多種肝炎病毒引起，以肝實質細胞變性壞死為主要病變。
病原主要包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及輸血傳播型7種病毒。以乙型肝炎常見，可發生在妊娠任何時期。孕婦肝炎的發生率約為非孕婦的6倍，而爆發性肝炎為非孕婦的66倍。是孕產婦主要死亡原因之一。妊娠合併病毒性肝炎嚴重威脅孕產婦生命安全，本病佔孕產婦非直接死因的第2位，僅次於妊娠合併心臟病。
妊娠期病毒性肝炎患者主要表現為：
1、血清蛋白 血清總蛋白值因血液稀釋，約半數低於60g/L，主要是白蛋白降低。
2、血清酶活性 谷-丙轉氨酶和谷-草轉氨酶多在正常範圍內，少數在妊娠晚期稍升高。鹼性磷酸酶，在妊娠前半期輕度升高，妊娠7個月後可達非孕時2倍，其升高主要來自胎盤。
3、凝血功能檢查 妊娠晚期時，血漿纖維蛋白原較非孕時增加50％，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2～0.8倍，凝血酶原時間正常。
一、妊娠對病毒性肝炎的影響
妊娠加重肝負擔，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，重症肝炎的發生率較非孕時明顯增加，與以下因素有關:
①妊娠期新陳代謝明顯增加，營養消耗增多，肝內糖原儲備降低，不利於疾病恢復;
②妊娠期產生多量雌激素需在肝內滅活並妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排洩;
③胎兒代謝產物需在母體肝內解毒;
④併發妊娠高血壓疾病時常使肝臟受損，易發生急性肝壞死;
⑤分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重肝損害。
二、病毒性肝炎對妊娠的影響
1、對母體的影響
①妊娠早期可使早孕反應加重;
②妊娠晚期易患妊娠高血壓疾病，這與肝炎時醛固酮的滅活能力下降可能有關;
③分娩時，因肝功能受損、凝血因子合成功能減退，產後出血率增高;
④若為重症肝炎，常併發DIC，出現全身出血傾向，直接威脅母嬰生命。有資料報道病毒性肝炎孕婦病死率為18.3％，明顯高於非孕期肝炎對照組的5.6％，其中重症肝炎14例，發生於妊娠晚期的8例中死亡7例。國內另一資料報道病死率為1.7％～8.1％。
2、對胎兒的影響
①妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發病率約高2倍;
②流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率明顯增高。有資料報道，肝功能異常孕產婦的圍生兒死亡率高達4.6％。
3、母嬰傳播 上一代將肝炎病毒傳播給下一代，稱為垂直傳播，主要見於乙型肝炎病毒。母嬰傳播情況因病毒型別不同而有所不同。
(1)甲型肝炎病毒(varial hepatitis A):為嗜肝RNA病毒，主要經糞-口途徑傳播。HAV不會經胎盤感染胎兒，故孕期患病不必流產或引產;僅在分娩期前後產婦患甲型肝炎病毒血症時，對胎兒有威脅。
(2)乙型肝炎病毒(varial hepatitis B):為嗜肝DNA病毒。外層含表面抗原，內層含核心抗原及核心相關抗原。HBV的母嬰傳播方式為重要傳播途徑，包括①子宮內經胎盤傳播;②分娩時經軟產道接觸母血及羊水傳播;③產後接觸母親唾液或母乳傳播。
HBV的母嬰傳播報道資料: ①妊娠晚期患急性乙型肝炎者，約70％胎兒被感染;妊娠中期患急性肝炎者胎兒感染率為25％;妊娠早期患急性肝炎者胎兒無一例感染。②圍生期感染的嬰兒，85-90％轉為慢性病毒攜帶者。③孕婦HBsAg陽性，其新生兒約半數為陽性。④孕婦HBeAg陽性，表示為感染期，胎兒大多數受感染。
(3)丙型肝炎病毒(varial hepatitis C):存在母嬰傳播。HCV感染後易導致慢性肝炎，最後發展為肝硬化和肝癌。HCV的母嬰傳播報道資料: ①母嬰間傳播垂直傳播率為4％～7％;②許多發生宮內感染的新生兒在生後一年內自然轉陰。
(4)丁型肝炎病毒(varial hepatitis D):是一種缺陷性RNA病毒。需同時有乙肝病毒感染，此點為必備條件。母嬰傳播較少見，可與HBV同時感染或在乙型肝炎基礎上重疊感染。
(5)戊型肝炎病毒(varial hepatitis E):其傳播途徑及臨床表現類似甲型肝炎，但孕婦易感且易為重症，死亡率較高。國內某省戊肝流行期，重症孕婦為非孕婦的6倍。戊肝患者總死亡率為5.2％，其中孕婦佔70％～80％。對戊肝母嬰傳播研究較少，尚未發現母嬰傳播病例。
⑹輸血傳播病毒引起的肝炎：主要經輸血傳播。
⑺庚型肝炎病毒(varial hepatitis G): 可以發生母嬰傳播，特別是慢性乙型和丙型肝炎患者易發生。
三、診斷
妊娠期病毒性肝炎診斷比非孕期困難，尤其在妊娠晚期，因可伴有其它因素引起的肝功能異常，不能僅憑轉氨酶升高作出肝炎診斷。
(一)病史 有與病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內曾接受輸血、注射血製品史。
(二)病毒性肝炎的潛伏期 甲型肝炎為2～7周;乙型肝炎為1.5～5個月;丙型肝炎為2～26周;丁型肝炎為4～20周;戊型肝炎為2～8周。
(三)臨床表現
1、症狀：
1)食慾減退、厭油食、噁心嘔吐、腹脹、肝區痛等，繼而出現乏力、畏寒、發熱。
2)面板、黏膜、鞏膜黃染，深色尿，淡色糞便。
3)全身浮腫、腹水形成。
4)精神症狀。
2、體徵：
1)肝大，肝區叩擊痛(普通型)
2)肝臟進行性縮小，肝臭。
3、輔助檢查
1)肝功檢查：SGPT、SGOT均升高，以SGPT最敏感，黃疸指數，膽紅素定性定量;白蛋白量及比值。
2)肝炎分型(判斷型別)。
3)凝血功能測定：凝血酶原時間延長、血漿纖維蛋白原減少，優球蛋白裂解時間延長，3P試驗陽性，血小板計數下降。
4)B超：肝臟大小及其波形變化。
凡具有上述不同程度的肝炎症狀、體徵及化驗檢查異常結果，則可確診。
(四)妊娠合併重症肝炎的診斷要點
(1)消化道症狀嚴重，表現食慾極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現腹水。
(2)黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(l0mg/dl)。
(3)出現肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。
(4)凝血功能障礙，全身出血傾向。
(5)迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜睡、昏迷。
(6)肝腎綜合徵出現急性腎功能衰竭。
(五)乙型肝炎病毒血清學標記及其臨床意義
隨著分子生物學技術的日趨發展，聚合酶鏈反應(PCR)等技術逐漸廣泛應用於臨床。檢測病毒DNA或RNA片段是診斷病毒性肝炎準確而有效的手段。陽性者視為體內有病毒複製。
四、鑑別診斷
1、妊娠劇吐引起的肝損害
①黃疸較輕，ALT輕度升高;
②尿酮體陽性;
③糾正酸鹼失衡與水、電解質紊亂後，病情迅速好轉;
④肝炎病毒抗原系統血清學標誌有助於鑑別。
2、妊娠高血壓疾病引起的肝損害
①ALT、AKP輕度或中度升高;
②胃腸道症狀不明顯;
③伴高血壓、蛋白尿和水腫，HELLP綜合徵患者可同時合併溶血和血小板減少;
④結束妊娠後病情迅速緩解;
⑤但應注意妊娠期肝炎常合併妊娠高血壓疾病。
3、妊娠期肝內膽汁淤積症(ICP)
①常有家族史或口服避孕藥後發生上述症狀的病史;
②為妊娠28周前後出現、表現瘙癢和輕度黃疸的綜合徵;
③其發病率僅次於病毒性肝炎，佔妊娠期黃疸的1/5以上。因肝小葉中央區毛細膽管內膽汁淤積而發病;
④臨床表現為全身瘙癢，隨後發生黃疸，產後迅速消退，再次妊娠常復發;
⑤因胎盤組織也有膽汁淤積，引起滋養層細胞腫脹和絨毛間質水腫，胎盤血流灌注不足，易導致胎兒窘迫、早產、流產、死胎，圍生兒死亡率增高。
⑥病人一般狀態好，無消化道症狀;
⑦呈梗阻性黃疸表現，血清直接膽紅素升高，多不超過102.6μmol/L;
⑧ALT正常或輕度升高。早期診斷依賴於血清膽酸測定，正常時≤5μmol/L，患本病時明顯升高。
4、妊娠急性脂肪肝
①為妊娠晚期特有的疾病;
②以初產婦及妊娠高血壓疾病患者居多;
③有與重症肝炎相似的消化道症狀、黃疸、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重症肝炎;
④病因不明。本病雖有明顯黃疸，但尿膽紅素多為陰性，可能與腎小球基底膜增厚、膽紅素不能濾過有關;
⑤B型超聲顯示強回聲的"亮肝";
⑥CT見肝大片密度減低區對診斷極有幫助;
⑦肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性與急性重症肝炎時肝細胞廣泛壞死截然不同。
5、妊娠期藥物性肝損害
①有應用損害肝細胞藥物(氯丙嗪、苯巴比妥、紅黴素、異煙肼、利福平等)史;
②無肝炎接觸史，無肝炎典型症狀;
③主要表現為黃疸及ALT升高;
④有時有皮疹、面板瘙癢，嗜酸粒細胞增高;
⑤停藥後多可恢復。
五、預防
孕婦應加強營養，攝取高蛋白、高碳水化合物和高維生素食物。注意個人衛生與飲食衛生。
1、加強圍生期保健 重視孕期監護，將肝功及肝炎病毒血清學抗原、抗體檢測列為產前檢測常規，並定期複查。
2、甲型肝炎的免疫預防 有甲型肝炎密切接觸史的孕婦，接觸後7日內可肌肉注射丙種球蛋白2～3 ml。其新生兒出生時和出生後1周各注射1次丙種球蛋白以預防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。
3、乙型肝炎的免疫預防有效辦法是注射HBIG或乙型肝炎血源疫苗。我國新生兒出生後常規進行免疫接種。
1)出生前預防
(1)預防母嬰傳播應從妊娠前開始，患急性肝炎的孕婦至少應於肝炎痊癒後半年，最好2年後再妊娠。
(2)夫婦一方患肝炎，應用避孕套以免交叉感染。
(3)對所有孕婦應篩查夫婦雙方HbsAg，進一步檢查無症狀攜帶者的血清標誌物。
(4)對HBsAg和HBeAg陽性孕婦分娩時，應嚴格施行消毒隔離制度，防止產傷及新生兒損傷、羊水吸入等，以減少垂直傳播。
2)出生後預防
(1)主動免疫:新生兒出生後24小時內肌內注射乙型肝炎疫苗30μg，生後1個月、6個月再分別注射10μg。新生兒對疫苗的免疫應答良好，體內產生HBsAb，可有效保護肝臟不受HBV的感染，免疫率達75％。
(2)被動免疫:新生兒出生後立即肌內注射乙型肝炎免疫球蛋白HBIG0.5m1，生後1個月、3個月再各肌內注射0.16ml/kg，可減少或阻止HBV進入肝臟，免疫率達71％。
(3)聯合免疫:乙型肝炎疫苗按上述方法進行，HBIG改為出生後48小時肌注0.5m1一次。在主動免疫建立之前，先獲得被動免疫。使有效保護率達94％。
4、丙型肝炎的預防 目前丙型肝炎病毒尚無特異的免疫方法。丙型肝炎以醫源性傳播為主。在日本經輸血感染的急性肝炎中95％為丙型肝炎。減少醫源性感染是預防丙型肝炎的重要環節。
(1)保護易感人群可用丙種球蛋白對人群進行被動免疫。
(2)對抗HCV陽性母親的嬰兒，在1歲前注射免疫球蛋白可對嬰兒起保護作用。
六、處理
(一)妊娠期病毒性肝炎處理原則
1、注意休息，加強營養，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。
2、應用藥物，積極進行保肝治療。
3、有黃疸者應立即住院，按重症肝炎處理。
4、避免應用可能損害肝的藥物(鎮靜藥、麻醉藥、雌激素)。
5、注意預防感染，產時嚴格消毒.
6、並用廣譜抗生素，以防內源性感染誘發肝昏迷。
(二)妊娠期重症肝炎的處理要點
1、保肝治療：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯合應用，能改善氨基酸及氨的異常代謝，有防止肝細胞壞死和促進肝細胞再生的作用。
1) 胰高糖素、胰島素聯合應用：胰高糖素 1～2mg+胰島素6～12U +10％葡萄糖500ml靜脈滴注，每日一次，2～3週一個療程。
2)促進肝細胞再生治療：
(1)人血白蛋白5g+10％葡萄糖250ml靜脈滴注，每週2-3次;
(2)新鮮血漿200～400ml靜脈滴注，每週2～4次;
3)門冬氨酸鉀鎂的應用：門冬氨酸鉀鎂40ml+10％葡萄糖500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，因含有鉀離子，高鉀血癥肝炎患者慎用。
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