11 月19 日下午，在第四屆京港感染論壇上，中華醫學會感染病學分會候任主任委員、北京大學第一醫院感染疾病科暨肝病中心主任王貴強教授為大家解讀了中國慢性乙型肝炎防治指南 2015 年更新要點。會後丁香園通訊員有幸對王貴強教授進行了採訪。
丁香園通訊員：2015 年世界衛生組織(WHO)釋出了首部乙肝防治指南，亞太肝臟研究學會(APASL)也更新了乙肝防治指南，和這兩個指南相比，中國的指南主要有哪些特色?
王貴強教授：WHO 的指南針對全球所有國家尤其是發展中國家，因此有一些不適用於我國。例如 HBV DNA 檢測，在有的發展中國家無法進行，而在我們國家沒有這個問題。
第一，對於強效低耐藥藥物的使用，中國的指南和國際上保持了一致，推薦優先使用兩種強效低耐藥抗病毒藥物恩替卡韋和替諾福韋。
目前，我國在藥品可及性方面依然存在一些問題，存在一定的特殊性。在基層，有的患者確因負擔不起強效低耐藥藥物，出於對患者需求的考慮，我們並沒有完全排除其他抗病毒藥，但強調如果應用高耐藥風險的藥物，應進行優化治療以提高療效和減少耐藥性產生。
第二，此次指南對於干擾素的治療強調了停藥指徵。長效干擾素一般推薦治療一年。但對 HBeAg 陽性慢乙肝，如果治療半年 HBsAg 仍大於 2 萬IU/ml，HBV DNA 下降小於 2log10 IU/ml，則不建議繼續使用而改用口服抗病毒藥物治療。對於 HBeAg 陰性慢乙肝，用藥 12 周，如果 HBsAg 未下降且 HBV DNA 較基線下降小於 2log10 IU/ml，也建議調整治療。
第三，關於療程問題。對於 HBeAg 陽性慢乙肝，基本療程一年，如果出現 HBeAg 血清學轉換，HBV DNA 低於檢測下限，ALT 復常，鞏固治療至少 3 年，即總療程至少 4 年。儘管相關推薦的證據尚有待進一步研究。總體來看，長期應用核苷類藥物治療是基本策略。
對於 HBeAg 陰性慢乙肝，治療的終點是 HBsAg 的消失。這與國際上是一致的。
第四，對於特殊人群的關注。指南已明確建議對高病毒載量孕婦在妊娠 28 周開始應用抗病毒藥物阻斷母嬰傳播，這與國際指南基本接軌。對高病毒載量的母親，應用免疫球蛋白和乙肝疫苗阻斷母嬰傳播仍有部分新生兒感染 HBV，因此，對免疫耐受期 HBV DNA 大於 2×106IU/ml 孕婦，在知情同意下，建議應用替諾福韋或替比夫定抗病毒以阻斷母嬰傳播。
此外，中國指南首次明確應用抗病毒治療乙肝病毒相關腎小球腎炎，部分患者通過抗病毒治療可以控制尿蛋白。
此外，對於乙肝導致的肝衰竭放寬了適應證，HBsAg 陽性或 HBV DNA 陽性都建議抗病毒治療。
丁香園通訊員：上一版指南距今已有 5 年， 5 年來中國在乙型肝炎預防和治療方面取得了哪些主要成就?
王貴強教授：在預防方面，乙肝疫苗的使用大大降低了我國 HBsAg 的攜帶率。 2014 年中國疾病預防控制中心對全國 1～29 歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示，1～4 歲、5～14 歲和 15～29 歲人群 HBsAg 檢出率分別為 0.32％、0.94％ 和 4.38％。整體人群 HBsAg 攜帶率明顯下降，這是我國公共衛生的重大成就。
在臨床方面，藥物的可及性提高了，目前國際上可應用的抗乙肝藥物我國都有，只是價格還存在一定問題。例如 WHO 和歐洲的指南強效低耐藥推薦順序為替諾福韋和恩替卡韋，但替諾福韋在我國價格和歐美不同，高於恩替卡韋，因此我國指南推薦順序為恩替卡韋和替諾福韋。此外，在抗病毒治療適應證中，治療年齡提前了，從上一版的 40 歲，提前到 30 歲，提倡積極的抗病毒治療。
在科學研究方面，越來越多的證據提示抗病毒治療可有效降低肝硬化、肝癌的發生，目前這方面證據很明確，加深了我們對抗病毒理念的認識。干擾素的停藥指徵、用藥療程都是這些年的新認識和新變化。
在臨床檢測和診斷方面也取得了一些成就。例如肝硬化無創診斷方面，指南推薦肝臟瞬時彈性成像系統用於肝硬化的診斷。
丁香園通訊員：在乙型肝炎的防治工作方面，現在面臨的最大的問題和挑戰是什麼?主要的工作方向是什麼?
王貴強教授：現在面臨的最大挑戰是根治乙肝的藥物仍然還沒有突破性的進展。目前丙肝可通過抗病毒小分子治癒，但目前乙肝病毒治療只能控制疾病的進展，大部分無法徹底根治。此次指南也提出了對部分患者追求臨床治癒，即通過治療達到 HBsAg 清除而獲得臨床治癒。
由於短時間內不會有抗乙肝新藥上市，目前的工作重點和研究方向仍是研究把現有的藥物用好，最大限度地提高療效。例如指南提到了核苷類藥物序貫或聯合長效干擾素治療，能提高 HBeAg 或 HBsAg 清除率。儘管我國學者在這方面已取得了一些研究成果，但序貫或聯合治療的時機和方式仍需要進一步研究。希望這些研究，能使更多患者達到臨床治癒。此外，肝硬化的無創診斷方面也是一個研究熱點，目前國家有「十二五」重大專項支援的科研專案，希望將來能研發出我們自己的無創診斷系統。
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