蘭索拉唑泮托拉唑奧美拉唑
質子泵抑制劑(PPI)是治療 消化內科常規疾病的常用藥物之一，大家在臨床工作中應用 PPI 時，對其作用機制、副作用、療程等問題是否真正瞭解?本文旨在幫助大家更深刻地認識 PPI 並規範 PPI 的臨床應用。
PPI 的作用機制
PPI，即 H+-K+-ATP 酶抑制劑，其抑酸作用強，特異性高，持續時間長。胃酸分泌的最後步驟在胃壁細胞內質子泵驅動細胞內，PPI 阻斷了胃酸分泌的最後通道，與以往傳統胃酸 抑制 藥物相比，作用位點不同並有著不同的特點，即夜間抑酸作用好、起效快，抑酸作用強、時間長、服用方便，能抑制基礎胃酸的分泌及組胺、乙醯膽鹼、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。
不同的 PPI 種類及用法
目前已有的 PPI 共 5 種，下面以消化性潰瘍為例為大家詳細介紹各種 PPI 用法：
1、奧美拉唑：為第 1 個上市的 PPI，1988 年面市。
(1)十二指腸潰瘍：20 mg/d，po，通常在 2-4 周可癒合;
(2)胃潰瘍：20 mg，qd，po，通常 4-8 周可癒合。
2、蘭索拉唑：1992 年上市，是 第 2 個上市的 PPI。
(1)十二指腸潰瘍：15-30 mg，qd，po，連續服用 4-6 周;
(2)胃潰瘍：30 mg，qd，po，連續服用 6-8 周。
3、泮托拉唑：為由德國研製的第 3 種 PPI，於 1995 年上市。
(1)十二指腸潰瘍：40 mg，qd，po，連續服用 2-4 周;
(2)胃潰瘍：40 mg，qd，po，連續服用 4-8 周;不建議療程超過 8 周。
4、 雷貝拉唑：1998 年由日本推出的第 4 種 PPI。
(1)十二指腸潰瘍：10 mg，qd，po，連續服用 6 周;
(2)胃潰瘍：10 mg，qd，po，連續服用 8 周。
5、埃索美拉唑：是最新的 PPI，2000 年由德國研發並上市。
(1)十二指腸潰瘍：20-40 mg，qd，po，連續服用 4-6 周;
(2)胃潰瘍：20-40 mg，qd，po，連續服用 6-8 周。
消化性潰瘍病的診治規範建議：PPI 治療十二指腸潰瘍療程 4 周，胃潰瘍療程 6-8 周，對於 H.pylori 陽性的消化性潰瘍患者，應首先根除 H.pylori，繼續應用 PPI 至療程結束。
不同種類 PPI 作用強弱
不同的 PPI 在抑酸強度、起效時間、抑酸持續時間等方面到底誰更強?下面為大家逐一介紹。
1、抑酸強度：已有研究證實，埃索美拉唑抑酸強度明顯高於其他種類 PPI，其次為雷貝拉唑，而泮托拉唑、蘭索拉唑與奧美拉唑的抑酸強度相似。
2、起效時間：雷貝拉唑與酶的結合位點最多，因此雷貝拉唑為起效最快的 PPI，可在 5 分鐘內起到最大抑酸效果，蘭索拉唑次之，奧美拉唑與泮托拉唑再次之。
3、抑酸持續時間：衡量抑酸持續時間的方法為監測服藥後 24 小時內 PH>4 的時間百分比，研究結果顯示，口服埃索美拉唑 40 mg 抑酸持續時間長於奧美拉唑 40 mg、蘭索拉唑 30 mg、及雷貝拉唑 20 mg。
4、不同疾病治療效果：有臨床資料顯示，在胃食管反流病、NSAIDs 引起的消化性潰瘍的治療方面，埃索美拉唑均優於其他 PPI 製劑，在根除幽門螺桿菌方面，埃索美拉唑優於奧美拉唑。
綜上，埃索美拉唑抑酸效果最強，其次為雷貝拉唑，泮托拉唑與蘭索拉唑可能優於奧美拉唑。在臨床應用中，應根據患者的病情需要個體化應用抑酸藥物。
PPI 的不良反應及其機制
PPI 的短期應用有較好的耐受性，但長期服用也可能帶來諸多風險，下面我們來講講不良反應。
1、骨折：有多項研究顯示，長期應用 PPI、增加 PPI 劑量可增加骨折風險。可能機制如下：
(1)PPI 抑制胃酸分泌，使得胃內 PH 升高，鈣的吸收 減少;
(2)有學者在體外試驗中發現，奧美拉唑對破骨細胞上的空泡型質子泵也有抑制作用，並增加成骨細胞活性，干擾骨組織的吸收-重建平衡，使得骨骼脆性增加，在外力作用下更易發生骨折;
(3)胃內 PH 升高可反射性地引起胃泌素分泌增多，而胃泌素與奧美拉唑均可引起甲狀旁腺增生及功能亢進，引起低鈣高磷，直接引起骨質疏鬆。
2、感染：PPI 可增加感染風險，主要包括呼吸系統感染、自發性腹膜炎及艱難梭狀芽孢桿菌感染。
(1)呼吸系統感染：長療程應用 PPI 及高劑量 PPI 更易患呼吸系統感染。可能機制如下：PPI 抑制胃酸分泌，胃內 PH 上升，上消化道細菌過度生長並移位進入呼吸系統;H+-K+-ATP 酶不僅存位於胃壁細胞內，亦存在於呼吸道，可通過改變呼吸道內腺體分泌液的 PH 值，促使呼吸道內原位細菌過度生長;PPI 可能削弱中性粒細胞和自然殺傷細胞的活性，導致機體免疫力下降。
(2)自發性腹膜炎：既往研究表明，肝硬化患者應用 PPI 可能增加自發性腹膜炎風險，其可能機制為肝硬化患者腸壁水腫，腸道通透性增高，對細菌的遮蔽作用減弱，細菌從腸道侵入腹腔引起自發性腹膜炎，而 PPI 減弱胃腸道屏障功能。然而，近期的多中心大樣本前瞻性研究結果顯示，肝硬化患者自發性細菌性腹膜炎的發生與 PPI 無關。
(3)艱難梭狀芽孢桿菌感染(CDI)：與不使用 PPI 的患者相比，應用 PPI 的患者 CDI 的風險增加 0.6-2 倍，可能機制為 PPI 降低胃粘膜屏障，導致機會致病菌如 CD 繁殖、移位、產生毒素，從而引起腹瀉。
3、低鎂血癥：有研究顯示，PPI 的劑量不論高低，均可引起低鎂血癥，可能機制為長期應用 PPI 可能影響瞬時受體電位 M6 通道的功能，導致小腸中鎂的吸收障礙及機體總的鎂儲備進行性減少，最終耗竭。長期應用 PPI 的患者應定期檢測血鎂濃度。
4、缺鐵性貧血和維生素 B12 缺乏：有報道稱，長期應用 PPI 可能導致缺鐵性貧血和維生素 B12 缺乏，其機制為胃內酸性環境是鐵和維生素 B12 吸收的重要條件，長期抑酸可能導致鐵和維生素 B12 的吸收障礙。
5、胃底腺息肉：有研究顯示，應用 PPI 達 1 年以上的患者，胃底腺息肉的發生風險是不用 PPI 患者的 4 倍，停用 PPI 後可退化、消失。
6、急性間質性腎炎：1992 年首次報道奧美拉唑引起急性間質性腎炎，隨後陸續有其他 PPI 引起急性間質性腎炎的報道。PPI所致的急性間質性腎炎是一種罕見而嚴重的藥物不良事件，PPI 其致病機制尚不清楚，多數學者認為與免疫有關。藥物及其代謝產物可作為半抗原，與腎小管基底膜正常成分結合形成一種完全抗原，或沉積在腎間質內作為一種觸發抗原，直接對抗該抗原而誘導免疫反應。
7、骨骼肌與心肌不良反應：有研究證實，PPI 與多發性肌炎等多種肌病有明確的因果關係，此外，有研究顯示，泮托拉唑可抑制心肌細胞內鈣訊號和肌絲活性，從而抑制心肌收縮。
8、與氯吡格雷聯用導致心血管事件風險：有研究顯示，氯吡格雷與 PPI 聯用增加心血管事件及病死率，其機制為 PPI 屬於 CYP2C19 酶抑制劑，而氯吡格雷在肝臟需經 CYP2C19 進行生物轉化，因此 PPI 的使用可能會降低氯吡格雷的活性轉化和抗血小板效果，增加心血管事件發生的風險以及再次血栓的風險。在各種 PPI 中，雷貝拉唑 85％ 經非酶代謝途徑代謝，對氯吡格雷的影響最小，其次為泮托拉唑，因其與細胞色素 P450 酶的結合力較弱。
總之，長期應用 PPI 存在多種風險，重在預防，如有可能，應儘量避免長期應用 PPI，如必須長期應用，則應加強對其不良反應的監測，儘量減少不良反應的發生。
PPI 在特殊人群中的應用
1、 腎功能不全：無需調整劑量。
2、肝功能不全：輕中度肝功能不全無需調整劑量，重度肝功能不全需調整劑量，如奧美拉唑及埃索美拉唑每日用量應<20 mg。
3、老年人：無需調整劑量。
4、兒童：奧美拉唑與蘭索拉唑可應用於兒童，根據體重，體重<20 10="" 15="" kg="">20 kg 時，奧美拉唑的用量為 20 mg，蘭索拉唑的用量為 30 mg，而其他類的 PPI 尚無有關研究報道。
5、妊娠期及哺乳期婦女：根據藥品說明書，各類妊娠藥物的安全等級分別為 奧美拉唑(C 級)、蘭索拉唑(B 級)、泮托拉唑(B 級)、雷貝拉唑(B 級)及埃索美拉唑(C 級)，應根據孕婦具體情況謹慎用藥;因所有種類的 PPI 均可分泌入乳汁，哺乳期婦女應慎用 PPI。
總結
總結而言，不同種類的 PPI 抑酸強弱有所差異，其藥代動力學亦有所不同，臨床應用要個體化;長期應用不良反應較多，應避免長期應用，必須長期應用者，注意定期監測不良反應;最後注意特殊人群的 PPI 使用。
目前，PPI 在消化道疾病中的作用已無可替代，但仍注意應避免濫用以及「敢用不敢停」等現象，只有對 PPI 的方方面面做到「瞭然於胸」，方能在臨床應用時「成竹在胸」。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。