膝關節疼痛也許是所有關節中最難診斷的病症之一。它不僅涉及到關節內的各種病損，也常因各種關節外因素引起，因而確定膝關節疼痛的病因是對關節外科醫師的一種挑戰。也正因為半數以上的膝關節疼痛並非由關節內病損所引起，所以如何通過術前詳細的病史詢問和系統的體格檢查，對關節疼痛的病因有初步的甄別，顯得尤其重要。
病史
術前詳細詢問病史是診斷任何疾病的重要步驟。膝關節部位產生的症狀往往不具有特異性。如疼痛、打軟腿、關節交鎖等症狀，既可以因為交叉韌帶、半月板損傷引起，也可以因為髕股關節異常、關節軟骨病變引起，甚至可能僅因為異常增生滑膜的嵌頓而引起。另外，因為膝關節外的病因可引起或表現為膝關節疼痛，應注意關節外症狀的詢問，如可能引起膝後痛感的腰部，以及可能引起膝內側症狀的髖部等等。
引起膝關節症狀的原因常具有提示性。外傷性原因往往意味著關節內外穩定結構及其它關節內結構的損傷，勞損性原因常常提示肌肉肌腱止點病，退變性原因的意義則更加明瞭。半月板損傷也常與膝部的旋轉活動有關。
發病或受傷時間在膝關節疼痛的診斷中也具有重要意義。半月板損傷在急性期有典型的症狀和體徵，但是在轉為陳舊性以後可能僅有打軟腿和關節內異物嵌夾的感覺，對診斷造成困難;前交叉韌帶損傷在早期可能僅有關節不穩定的感覺，當產生較為複雜的痛感時，就意味著關節軟骨、半月板和輔助的關節穩定結構的進一步損傷;輕度的後交叉韌帶損傷在早期由於股四頭肌的代償一般無特殊不適，但當出現膝前痛時常意味著髕股關節的嚴重退變。另外，發病或受傷時間在決定膝關節疾病的治療方案中也具有重要意義。損傷的半月板是否要修補，修補的難易程度如何，根據受傷時間可以有一定的評估;急性期的前交叉韌帶損傷伴內側副韌帶損傷應當行保守治療，在內側副韌帶的癒合期過後則可以行前交叉韌帶的重建;急性期的前交叉韌帶或後交叉韌帶損傷伴後外側角損傷應當儘早行所有受損韌帶結構的修補或重建。
體檢
膝關節的體檢較為複雜，一種損傷或病變可能有不同的檢查方法。在這裡我們不想羅列各種方法，只想敘述平時最常用的、我們認為最具有診斷價值的體檢手段，對其具體檢查過程、意義進行分析。對於膝關節外科醫師來講，在日常診療中，形成自己的一套較為系統的檢測程式非常重要。
一、膝關節力線――站立位
脫鞋平地站立，儘可能使踝關節和膝關節併攏，瞭解膝關節軸線。
正常膝關節的解剖軸線(FTA)有5°-7°的外翻角，機械軸線則為0°，即股骨頭中心、膝關節中心和踝關節中心呈一直線。在一般體檢中，主要大致瞭解膝關節的機械軸線。正常情況下膝關節能夠併攏，雙踝之間應當有4-150px間距。如果膝關節不能併攏則意味著膝內翻，如果踝關節間距過大則說明膝外翻，內外翻角度通過目測進行估算。
膝關節力線的測定對於關節疼痛的診斷，手術方案的選擇都具有重要意義。內翻膝伴有膝關節內側疼痛常，外翻膝伴有膝關節外側疼痛，常提示內側或外側脛股關節的骨關節炎。內翻膝出現膝關節外側的疼痛則常提示膝關節外側半月板的損傷，相反外翻膝出現膝關節內側疼痛常意味著膝關節內側半月板的損傷。國人內翻膝出現機會較多，因而內側半月板的切除要慎重，否則會加劇內側關節間室的退變。切除外側盤狀半月板可以使內翻力線有輕度矯正，有利於應力在關節內外間隙的重新分佈，因而切除外側半月板後，有時卻能獲得良好的效果。相反，西方人外翻膝較多，對外側半月板的重視程度遠較我們高，損傷的外側半月板是他們千方百計修補的物件，當然，這其中還有外側脛股關節較內側吻合程度差，外側半月板在減少脛股關節點狀應力接觸中有更大作用的因素存在。對於伴有嚴重膝關節力線異常的骨關節炎，關節鏡下清創及軟骨治療雖然能夠緩解膝關節疼痛，其主要治療手段應當是高位脛骨截骨。
二、髕骨相關檢查――仰臥位
髕骨既是股四頭肌應力傳導的支點，也是膝關節前方的一個“浮標”。
髕骨相關檢查主要涉及髕股關節、內側滑膜皺襞和關節積液。
1、關節積液：患者仰臥，伸膝位進行檢查。膝關節積液可以分為三個等級。膝關節積液三度(+++)――即通常所說的浮髕徵：一手於髕上囊加壓，另一手向後點選髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時關節內約有60ml-80ml積液。膝關節積液二度(++)：浮髕徵陰性時，一手拇食指分別置於髕韌帶兩側“膝眼”處，另一手於髕上囊加壓，如果拇食指由於關節內壓力作用而張開，則為陽性。此時關節積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。這個方法也用來鑑別關節積液和滑膜增生，滑膜增生情況下雙側膝眼處呈隆起狀態，但是於髕上囊加壓時，沒有這種由於液壓傳遞而引起的拇食指張開。膝關節積液一度(+)：膝關節二度檢查陰性時，用一橫指沿髕骨外側支援帶處施壓，另一手食指於髕骨內側支援帶處檢查液壓傳遞感或波動感，如果有此感覺則為陽性。
急性外傷所引起的關節積液意味著關節血腫，陳舊性損傷所導致的關節積液常提示關節內的組織結構損傷尚未修復，無明顯外傷原因的關節積液常為全身性疾病於關節部位的反映，如風溼熱，也可能是關節退變物對滑膜刺激所引起。
2、髕後撞擊痛：屈膝30°-45°，用拇指向後擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性。髕後撞擊痛檢查的目的瞭解髕股關節軟骨損傷或者退變情況，但是一來該方法檢查的陽性率不高，對於髕骨軟骨軟化症遠不及伸膝抗阻試驗和半蹲試驗敏感性高，第二，無法鑑別髕骨軟骨軟化和髕骨半脫位所引起的膝前疼痛。從理論上講，髕骨半脫位引起髕股關節外側關節軟骨的高壓和退變，應當導致外側的髕後撞擊痛，但是大多數患者往往同時有內側的髕後撞擊痛，這是因為軟骨的營養是在正常的應力刺激所造成的擠壓和膨脹過程中完成，髕骨半脫位時因為內側髕股關節面缺少正常應力刺激，產生營養障礙而退變。
3、髕骨活動度：完全伸膝位，以兩拇指置於髕骨外側緣，向內推移髕骨。一般將髕骨的四分之一寬度定為一度。正常情況下髕骨的內移程度在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動度太大，小於一度說明髕骨外側支援帶緊張，即髕骨內移受限檢查陽性。對於習慣性髕骨脫位或者半脫位，如果髕骨內移活動度正常，外側支援帶的鬆解並不能降低髕骨脫位的趨勢，應當以脛骨結節內移等骨性手術為主。
4、內側滑膜皺襞嵌夾症(Shelf症)：伸膝位，向內側持續推移髕骨，而後逐漸屈曲膝關節，在屈膝接近45°時產生髕骨內側的明顯疼痛，進一步屈曲膝關節則產生彈響感，而後疼痛緩解，此為內側滑膜皺襞嵌夾症陽性。內側滑膜皺襞可分為三型：Ⅰ型為發育不全型，靠近內側滑膜壁處僅有一條滑膜皺襞的殘跡，Ⅱ型為正常發育型，內側滑膜皺襞如一層貨架(Shelf)由上到下縱行置於前內側關節囊壁，但是在膝關節伸屈活動中與股骨內髁無接觸，Ⅲ型為異常增生型，指滑膜皺襞增生肥厚呈條索樣，在膝關節伸屈活動中與股骨內髁摩擦。滑膜皺襞綜合症Ⅲ型滑膜皺襞所產生的膝關節前內側疼痛症狀。當內側滑膜皺襞呈Ⅲ型時，在伸膝位向內推移髕骨即將該皺襞擠壓於髕骨與股骨內髁之間，隨著屈膝程度的增加，髕骨與股骨內髁之間的壓力增加，因而疼痛症狀加重，而當進一步屈膝，滑膜皺襞從髕股間隙脫出滑向股骨髁內側時，則症狀緩解。內側滑膜皺襞嵌夾症具有關節鏡下滑膜皺襞切除的強手術指徵。
5、恐懼症(Apprehenshion test)：完全伸膝位，向外側持續推移髕骨，而後逐漸屈曲膝關節。在屈膝接近45°時患者產生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續進行，此為恐懼症陽性。恐懼症檢查是檢查習慣性髕骨脫位的一個最敏感的檢查方法。其意義不言自明。
6、股四頭肌角(Quadricep Angle → Q Angle → Q角)：仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點做連線並向遠側延伸，自髕骨中心點向脛骨結節做連線，這兩條線之間的銳性夾角就是股四頭肌角(Q角)。正常股四頭肌角為5°-10°。一般情況下，對於習慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大於15°，單純行軟組織手術將不能治癒，而應當結合骨性手術。
三、膝周壓痛點――仰臥位
膝周壓痛點是確定膝關節疼痛具體病因的最可靠的依據。根據壓痛點可以初步鑑別關節內和關節外因素。
膝關節外側壓痛點：腓骨頭處――股二頭肌止點炎，長期股二頭肌緊張性活動引起，疼痛可以向小腿中上段前外側放射，結合屈膝抗阻試驗可進一步確診，N繩肌牽伸治療有效;外側副韌帶走行部――外側副韌帶損傷;股骨外上髁――髂脛束炎，由於髂脛束攣縮或髂脛束於股骨外上髁部位反覆刺激引起，行髂脛束牽伸試驗可以進一步確診，髂脛束牽伸治療有效;股骨外上髁――N肌腱止點炎，壓痛點在外側副韌帶止點前緣，屈膝位內旋抗阻試驗陽性，外傷、勞損或者髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側疼痛綜合症。
膝關節前側壓痛點：髕骨上緣――股四頭肌止點病，長期股四頭肌高強度緊張活動引起，90°伸膝抗阻試驗陽性;髕骨尖及髕韌帶――髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗陽性;脛骨結節――脛骨結節骨軟骨炎;髕骨內側緣――髕骨半脫位或者習慣性髕骨脫位;髕骨內側――內側滑膜皺襞綜合症;髕骨兩側至脛骨內外髁――伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗陽性。髕韌帶兩側――髕下脂肪墊炎。
膝關節內側壓痛點：脛骨結節內側部――鵝足止點炎，鵝足滑囊炎，長期N繩肌緊張性活動引起，疼痛可向小腿前內側放射，屈膝抗阻試驗陽性;內側副韌帶走行部――內側副韌帶損傷。脛骨平臺後內側部――半膜肌止點炎。
關節線平面――半月板損傷，關節囊韌帶損傷，侷限性滑膜炎。
四、膝關節活動度――仰臥位
膝關節活動度受限不是膝關節疾病診斷的特異性體徵，但是可以作為病情發展和治療結果的檢測指標。膝關節活動度受限有真性交鎖、假性交鎖和活動終末受限三種特殊形式。真性交鎖指關節間隙內物質嵌夾所引起的關節伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關節內遊離體，異常增生的滑膜，破裂的滑膜皺襞都可以引起關節真性交鎖。假性交鎖指關節內大量積液而引起的伸屈功能障礙，因為在膝關節屈曲30°時關節腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖。活動終末受限指伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時因為疼痛而不能最終完成，常見於膝關節慢性滑膜炎。
膝關節活動度的記錄按中立位0°標記。如一正常膝關節過伸10°，屈膝130°，則記錄10°-0°-130°，如果一膝關節有10°伸膝受限，屈膝為90°，則記錄為0°-10°-90°。
五、內外側穩定性檢查――仰臥位
由於對膝關節穩定結構的進一步認識，人們認識到膝關節側向穩定性不單單由內外側副韌帶來保證，而是由膝關節內側複合穩定結構和外側複合穩定結構來保證。內側複合結構包括內側副韌帶、鵝足、半膜肌和N斜韌帶，其中鵝足、半膜肌和N斜韌帶組成後內側角，外側複合結構包括髂脛束、外側副韌帶、股二頭肌腱和N肌腱，其中外側副韌帶、股二頭肌腱和N肌腱組成後外側角。完全伸膝位內外側不穩：用腋部夾持患側足，雙手扶小腿，施以外翻及內翻應力，分別檢查關節外翻和內翻時的鬆弛程度。
內外側複合結構的受損程度或者鬆弛程度可分為三度。從理論上從關節間隙張開的程度來區分，張開達5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經過應力位攝片來確定，在臨床體檢時常難以準確判定。由於膝關節外翻及內翻每增加1°，內側或者外側關節間隙張開近似1mm，因而在體檢時可以通過外翻和內翻角度的增加來斷定內側或者外側關節間隙的張開程度。當外翻角度增加至5°時可以認為膝關節內側一度不穩，增加至10°時則確定為二度不穩，依次類推。
在完全伸膝位，膝關節內側的穩定性首先由緊張的後內側角來保證，其次為側副韌帶，再次為交叉韌帶。當完全伸膝位有明顯外翻不穩時，常意味著這三組結構同時受損，當僅有內側副韌帶或者交叉韌帶損傷時，由於後內側角的完整性，並表現不出外翻穩定性的變化。同樣，在完全伸膝位，膝關節外側的穩定結構首先由緊張的後外側角來保證，其次為髂脛束和關節囊韌帶，再次為交叉韌帶。當完全伸膝位有明顯內翻不穩時，也意味著這三組結構同時受損。
屈膝20°內外側不穩：同上夾持患側足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內翻應力，檢查膝關節內側和外側的穩定程度。不穩定程度的分級同完全伸膝位。屈膝20時，後內側角和後外側角鬆弛，膝關節內側的穩定性首先由內側副韌帶來提供，其次為交叉韌帶;膝關節外側的穩定性首先由髂脛束、外側副韌帶和關節囊韌帶來提供，其次也是交叉韌帶。因此當出現膝關節內側不穩時首先說明內側副韌帶損傷，隨著不穩定程度的增加也可伴發交叉韌帶損傷。當膝關節外側出現不穩時首先說明髂脛束、外側副韌帶和關節囊韌帶損傷，同樣隨著不穩定程度的增加也可伴發交叉韌帶損傷。
結合完全伸膝位和屈膝20°位膝關節內外側穩定性檢查，可以大致斷定那些膝關節穩定結構損傷。比如屈膝20°膝關節內側不穩而完全伸膝位穩定時說明單純內側副韌帶損傷，屈膝20°位和完全伸膝位膝關節內側均不穩時說明整個內側複合結構損傷;屈膝20°膝關節外側不穩而完全伸膝位穩定時說明髂脛束、外側副韌帶和外側關節囊韌帶損傷，屈膝20°位和完全伸膝位膝關節外側均不穩時說明整個外側複合結構損傷。嚴重的膝關節內外側不穩均可能包括交叉韌帶損傷。
六、軸移試驗和反向軸移試驗――仰臥位
軸移試驗：完全伸直膝關節，如同檢查膝關節內側穩定性時用腋部夾持患側足，雙手扶小腿施以外翻應力，逐漸屈曲膝關節，在屈膝接近20°時可以感覺到外側脛骨平臺向前移位的彈響，繼續屈曲膝關節，在接近40°時可以感覺到脛骨外側平臺復位的彈響，此為軸移試驗陽性。
反向軸移試驗：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關節至最大限度，同時外旋小腿，如果有後外側角不穩，這時會有脛骨外側平臺向後外側的脫位，此時施以外翻應力，並逐漸伸膝關節，在接近40°時，由於髂脛束自股骨外上髁後側向前側的滑動，帶動脛骨外側平臺復位而產生彈響感，此為反向軸移試驗陽性。
軸移試驗和反向軸移試驗實質上是脛骨的一種旋轉活動，但是這種旋轉活動不是圍繞脛骨本身的軸心，而是圍繞著另外一個異常的軸心，也就是說，脛骨本身的軸心在圍繞著另一個異常軸心在移動，因而有“軸移”之稱。軸移試驗和反向軸移試驗所檢查的韌帶結構並非對應。軸移試驗檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者鬆弛情況，反向軸移試驗檢查的則是後外側角的完整性。
在做軸移試驗時，在完全伸膝位，由於後外側角的緊張，脛骨外側平臺處於復位狀態;當屈膝接近20°時，後外側角鬆弛，對脛骨外側平臺向後外側的牽扯力減弱，由於髂脛束向前的提拉，若同時有前交叉韌帶的斷裂或者鬆弛，會出現脛骨外側平臺向前外側的移位，此時加以外翻應力時就會出現彈響感;當屈膝接近40°時，髂脛束自股骨外上髁前方滑向後側，牽扯脛骨外側平臺復位，此時施以外翻應力時同樣會出現彈響感。軸移試驗陽性可以分為四度：一度指施加小腿內旋應力時軸移試驗陽性，而小腿旋轉中立時軸移試驗陰性;二度指小腿旋轉中立時軸移試驗陽性，施加外旋應力時軸移試驗陰性;三度指施加小腿外旋應力時軸移試驗陽性;四度指伴明顯外側複合結構不穩的軸移試驗陽性。一度陽性僅表明前交叉韌帶鬆弛，二度以上陽性表明前交叉韌帶斷裂。反向軸移試驗並非用來診斷後交叉韌帶損傷，其陽性結果表明後外側角損傷。
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