【概述】
骨骺和骺板皆為未成熟骨骼的生長機構，骺板損傷習慣又稱為骨骺損傷(rnjury epiphysis)，骨折線除通過骺板外可同時波及骨骺或幹骺端。每個骨骺與其骺板共同組成骨骺複合體，生長髮育與血液供應均相互依存，其中任一損傷都可能產生互為因果的影響。 四肢長骨的縱向生長是由於兩端承受壓力的盤狀骺板增殖發育的結果，此類骺板固有生長潛力大，一旦功能受損害將嚴重影響骨骺發育，導致肢體短縮或關節畸形。 小兒骨折中大約15％涉及到骨骺損傷，男孩比女孩多，這是因為男孩受外傷的機會較多，而且男性骺板閉合的時間較女性晚。部分骨骺損傷可造成骺板早閉，引起骨骺生長障礙，產生肢體畸形和短縮。除了外傷，細菌感染和其他疾病也可引起本病。 如果對這類損傷認識不夠，臨床容易發生診斷上的錯誤和對預後估計不足。為了正確診斷和處理好這類損傷，臨床醫師對骨骺發育的知識必須有個基本瞭解。
【解剖與解剖生理】
1、骨骺的血液供應 血管進入骨骺有兩種方式(圖1)，常見一種是骨骺的側面有軟組織覆蓋，血管在遠離骺板的部位通過軟組織直接進入骨骺，而且進入的血管往往不止一條。此種情況在骨骺分離時，血管不易損傷。另一種是整個骨骺在關節內，為關節軟骨所覆蓋，血管通過緊貼板邊緣的關節軟骨進入。股骨頭骨骺和橈骨頭骨骺屬於這種型別，即所謂關節內骨骺。這種血供方式一旦骨骺分離，血管常遭損傷，引起骨骺和骺板缺血。
2、骺板的血液供應 骺板的血液供應分兩組：一組來自骨骺系統，骨骺動脈的分支穿過骨板進入生髮細胞層，形成終末血管袢，為軟骨發育提供營養。所以，骨骺血供障礙，直接影響骺板生髮細胞的增殖能力。 骺板的另一組血管來自幹骺系統，幹骺動脈和滋養動脈的終末支呈袢狀進入骺板的細胞退化層。此組血管的作用，一是通過巨噬細胞協助，清除退化死亡的軟骨細胞殘骸，而更重要的是促使新骨沉積，完成軟骨內成骨的最終過程。此組血管如出現問題則軟骨基質不能鈣化，肥大細胞堆積不能成骨。
3、解剖生理 骨骺處於生長和成熟的過程中，骨的關節端由關節軟骨、骨骺、未閉合的軟骨板―骺板和幹骺端組成。關節軟骨是未成熟的透明軟骨，它的營養由關節滑液供應，部分營養也來自骨骺核的骨鬆質，但成熟軟骨的營養主要來自滑液，骨與軟骨交界處的軟骨下骨板成為血運的屏障。出生後胎兒長骨骨端，先後在其中央出現次級骨化中心即骨骺，產生骨組織，逐漸向四周擴充套件，一端永遠保留軟骨，即上述關節軟骨。介於骨骺與幹骺端之間的軟骨叫骺板。 骺板軟骨在很長一段時間內仍保持增殖能力，使軟骨不斷增生，軟骨同時退變後骨化，不僅使骺板軟骨保持一定厚度，而且骨化的過程使骨幹不斷增長。青春期後，骺板軟骨失去增殖能力，完全骨化，形成骺線殘存者，從此，長骨即停止生長。骺板結構根據組織學和功能特徵可分為三層：生長層、成熟層和轉化層(圖2)。生長層與骨的縱向和橫向發育有關。開始，軟骨細胞很小，但血管豐富，提供未分化細胞，細胞生長緩慢，逐漸軟骨細胞分裂增殖，細胞的縱向與橫向均變大，沿骨長軸排列成柱狀生長，將生長層分為靜止區和柱狀區。柱狀細胞區佔據骺板厚度的一半。進入到成熟層，軟骨細胞肥大失去增殖能力，本層的細胞基質變薄，軟骨基質發生鈣化，該層分為肥大區和鈣化區。最後一層為軟骨細胞轉化層。對成熟軟骨細胞的結局有兩種不同學說。一種看法，軟骨基質的鈣化，使軟骨細胞缺乏營養退化死亡，但該層有血管長入，為骨化提供必要的成骨細胞;另一種看法是軟骨細胞轉變為成骨細胞，成骨細胞包繞在殘留的鈣化軟骨基質周圍產生骨組織，形成骨小樑。該層分為血管長入區和骨化區。在幹骺端這種骨小樑叫原始骨小樑，存留短暫，陸續被破骨細胞破壞吸收，新的骨小樑形成，經過塑型而逐漸成熟。成骨過程由次級骨化中心逐漸向骨幹兩端擴張，使骨不斷加長，但次級骨化中心的擴充套件又依靠骨幹兩端軟骨細胞不斷增生和成熟。
【診斷要點】
診斷要點概述
骨骺發育與損傷特點：由於各部位骨骺功能、受力特點和骨化時間不同，因而發病年齡和損傷特點各異，有的損傷只出現於某一年齡段，有的損傷型別只發生在某一部位，瞭解這些規律對臨床診斷很有幫助。
1、樞椎齒突齒突起源於樞椎椎體，在胚胎期表現為樞椎向上直立的軟骨性突起。約在胚胎第6個月其兩側出現骨化中心，出生時通常已融為一圓柱，但在尖端仍有一裂隙存留，2歲可又出現一骨化中心，一般在12歲之前可完成骨化。樞椎椎體和齒突的基底部由一軟骨板分開，4歲開始骨化，7歲時形成骨化連線，但大約有1/5軟骨板骨化不完全，致使齒突與椎體間有部分軟骨存留，成為一薄弱點，外力下易骨折，未骨化前稱為齒突骨骺分離(圖2)。有人報道在小兒頸椎損傷中齒突骨折佔75％。小兒齒突骨骺分離無特徵性臨床表現，症狀較少，體徵也輕和小兒不能明確表達自己的症狀和受傷經過構成臨床漏診的主要原因，一般損傷後有較輕的枕大神經疼痛或感覺過敏。樞椎齒突骨折是一種嚴重的頸椎損傷，常導致寰樞椎的不穩以及頸脊髓的急性損傷甚至導致死亡，小兒齒突骨骺分離是上頸椎損傷中較為幸運的一種型別。但由於寰樞椎及其椎間關節和連線的韌帶損傷，其間正常解剖功能破壞和運動功能受限稱為創傷性不穩。這種創傷性不穩是導致繼發性脊髓損傷或神經根損傷的原因。
2、肩部 肱骨近端骨骺有三個骨化中心，肱骨頭、大結節和小結節，依次在半歲、3歲和4歲出現，5歲左右大結節與肱骨頭骨骺融合為一，在完全融合前可見二者之間存在一弧線形透光裂隙，勿誤認為骨折線。肱骨頭骺板為圓錐形，基底在下，隨頭的方向略向後傾，因而前後位片顯示兩條骺線，遠側骺線容易被誤認為骨折線。
3、肘部 肱骨外髁(骨骺)骨折或骨骺分離為肘部最常見骺損傷，發病多在學齡前後，骨塊多有旋轉移位，診斷不難。無移位的“板狀骨折”幹骺端骨片並非三角形，而是一片很薄骨板，通過幹骺端的骨折線與骺線平行，容易被忽略或誤認為骺線，肱骨內上髁骺5~6歲出現，撕脫骨折多發生學齡後，移位3°的骨折骨片嵌入肱尺關節內，應與滑車化骨核鑑別，後者位置緊挨幹骺端，骨折片則位置較低，與幹骺端有一定距離。肱骨遠端全骺分離好發生於3~4歲以下幼童，由於外髁骺在出生時尚未骨化，產傷性全骺分離容易誤診為肘關節脫位，超聲檢查可助鑑別。外髁骨骺出現後，全骺分離需與外骺骨折或外髁骨折合併肘關節脫位鑑別，掌握了全骺分離外髁骨骺無旋轉和肱橈關節始終保持正常對線對位關係的特點就很容易與後兩種損傷鑑別。肱骨內髁骨骺分離非常罕見，滑車化骨核出現前骺軟骨不顯影，容易與內上髁骨折混淆，若分離的內上髁骨突旁有朦朧可見的骨碎片或三角形骨片，應考慮是全骺分離或內髁骨折，內髁骨折延誤治療將嚴重影響關節功能恢復。
4、腕部 橈骨遠端骨骺分離為最常見骺板損傷，均為Ⅱ型損傷，遠側骨塊主要向背側移位，不少病例前後位X線片表現正常，僅側位X線片顯示骨骺不同程度向背側平移，因此讀片重點應放在側位片上。
5、髖部 股骨頭骨骺分離並不多見，國外報道較常見為與內分泌有關的病理性頭骺滑脫，通過X線片診斷不難。新生兒股骨頭尚未骨化，產傷性骨骺分離容易誤診為髖脫位，關節內骨擦感是診斷的重要依據，超聲或MRI檢查便可明確診斷。
6、膝部 股骨遠端骺板損傷多見於大齡兒童，可發生Ⅰ~Ⅵ型損傷，但以Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型損傷較常見，臨床發現這些損傷型別發生在股骨遠端骨，遠端骨骺有自動復位傾向，因此，臨床體徵可疑骨折而X線檢查陰性時應進一步尋找骨折依據，照斜位片常可發現隱匿的Ⅲ、Ⅳ型骨折，照健側片對比無論患側骺板增寬或變窄都有診斷意義，增寬符合一過性骺分離，變窄要考慮為Ⅴ型損傷。若上述檢查皆陰性還可在麻醉下小心地在膝部施加側向應力，利用影像增強機透視觀察有無韌帶斷裂或骨骺移動表現。 脛骨上端骨骺多為Ⅲ型損傷，全骺分離極為少見，可能與骺板獨特的形態結構和兩側有跨越骺板的韌帶保護有關。脛骨結節骨化早期，常呈不規則斑點狀骨島，臨床應與肱骨結節骨突撕脫骨折或結節骺軟骨慢性牽拉性損傷(Osgood-Schlatter病)鑑別。
7.踝部 腓脛骨遠端骨骺可發生各種型別骺板損傷，對於內翻損傷引起外踝一過性骺分離，或由於外旋扭力引起的旋轉性骺分離皆因移位微小易被忽略，須結合受傷機制和臨床體徵進行判斷。 內踝或外踝骨骺撕脫骨折屬OgdenⅦ型損傷，需與踝下副骨化中心鑑別，後者多為兩側對稱出現，骨片比較規則圓滑，骨化早期為圓點狀，後期變為三角形，邊緣較整齊。 脛骨下端骨骺有兩種不太常見的損傷型別，均發生於青少年骨骺接近融合階段，即Tillaux骨折和三平面骨折。前者為脛骨下端前外側骨骺分離，屬於Ⅲ型損傷，骨塊前壁有韌帶與外踝相連，通常移位不大。三平面骨折為Ⅳ型損傷，骨折涉及骨骺的矢狀面、冠狀面和水平面上發生骨折，幹骺端骨片位於後側。Tillaux骨折與三平面骨折的前後位片所見頗為相似，側位片可資鑑別，有時候冠狀面與矢狀面的骨折線都顯示不甚清楚，容易誤認為Ⅱ型損傷。因此，對可疑病例應再照斜位片或CT片進一步檢查鑑別。
分型分期
19世紀末，X線診斷應用於臨床後，人們才有可能認識骺板損傷，並從骨折中把它區分出來。1898年Poland複習大量病例X線片後，總結出骺板損傷有四種類型。1963年，Salter-Harris在上述基礎上進一步把骺板損傷分為五型，已被臨床普遍採用。隨後，在Rang的建議下，Salter又把骺板邊緣的軟骨膜環(又稱Ranvier軟骨膜溝)損傷增補為第Ⅵ型骺板損傷。各型損傷特點分述如下(圖3)。
Ⅰ型：骨折線通過骺板軟骨成熟區的細胞退化層，此層軟骨強度最弱。新生兒肱骨兩端全骺分離、感染或佝僂病繼發的病理性骺分離多屬此型損傷。 Ⅱ型：與Ⅰ型損傷近似，骨折線主要通過骺板軟骨細胞退化層，到達骺板邊緣前折向幹骺端，分離的骨骺側帶有小塊幹骺端骨片，骨片側為軟組織鉸鏈所在，肱骨近端骺分離多屬此型。Ⅲ型：為關節內骨折，骨折線從關節面開始通過骨骺進入骺板軟骨生長區與成熟區，然後900轉彎沿骺板軟骨細胞退化直達骺板邊緣。此型損傷較少見，好發生於脛骨兩端骨骺。 Ⅳ型：亦為關節內骨折，骨折線開始於關節面，經骨骺(或骺軟骨)、骺板全層和幹骺端三部分，肱骨外髁骨折和內踝骨折多屬此型損傷。此型骨折不穩定，復位不良容易產生併發症。 Ⅴ型：乃垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮骨折，好發生於膝部和踝部骨骺，X線檢查常無陽性發現，早期診斷困難，若與健側對比可能發現骺板厚度減小。由於軟骨生長層細胞嚴重破壞和來自骨骺營養血管廣泛損傷，常導致骺板生長功能喪失，提前閉合。 Ⅵ型：此為骺板軟骨膜環或Ranvier軟骨膜溝損傷，常見於踝部刈草機傷或股骨髁部韌帶撕脫骨折，X線檢查顯示骺板邊緣骨折或缺損，骨折常涉及鄰近骨骺和幹骺端，處理不當區域性容易形成骨橋，繼發畸形。
Ogden指出，Salter的五型分類法雖然是一種較為實用方法，但沒有把所有生長機構損傷包括在內。他發現幹骺端骨折和骨膜大面積缺損都可暫時或永久地影響附近骺板和骨幹的生長塑形，應歸入生長機構損傷，因而設計了包括範圍更廣的9型分類方案，每型損傷再分若干亞型，使分類更全面，並可解釋少數Ⅰ、Ⅱ型骨折出現區域性骺板早閉或骨橋形成的原因。前六型與Salter-Harris的6型損傷基本相同，增加的三種為非涉及骺板的生長機構損傷。
下面簡單介紹各型損傷的特徵(圖4) 1A型：骨折線通過骺板軟骨成熟區的細胞退化層。 1B型：骨折線通過骺板軟骨轉化區的骨化層。1C型：1A型骨折合併部分骺板軟骨生長區損傷。 2A型：骨折線先通過骺板軟骨成熟區的細胞退化層然後折向幹骺端。 2B型：2A型骨折合併在接受張力側有一干骺端碎片。 2C型：骨折線通過幹骺端初級鬆質骨層，分離的骨骺帶有幹骺端薄層骨質，可有或無三角形骨片，此型損傷常發生於指骨骨骺分離。 2D型：2A型骨折合併部分骺板軟骨生髮層損傷。 3A型：通過骺板軟骨的骨折線在細胞退化層。 3B型：橫向骨折線通過幹骺端初級鬆質骨。 3C型：3A型骨折合併軟骨膜環擠壓或撕脫傷。 3D型：骨折累及尚未化骨的骺軟骨，不經關節面，例如坐骨結節骺軟骨撕脫骨折。4A型：骨折線自關節面開始經骨骺(或骺軟骨)、骺板全層和幹骺端。 4B型：同一骨骺兩側分別出現4A與3A型複合骺損傷。好發於股骨遠端骨骺。 4C型：骨折線先通過透X線的骺軟骨，然後相繼進入骺板軟骨全層和幹骺端，幼兒股骨頸骨折即屬此型別損傷。4D型：單髁或雙髁粉碎骨折，存在兩塊以上較大骨片，各塊含有骨骺、骺板和幹骺端三種成分。此損傷常發生於旋轉式刈草機事故。 5型：骺板軟骨生長區壓縮骨折。 6型：骺板周緣軟骨膜環骨折或缺損。 7A型：單純化骨核骨折，不涉及骺板，骨折線經骺軟骨和化骨核。7B型：骨折線只通過化骨核外圍的骺軟骨，X線片無陽性發現。7型損傷常發生於內外踝、肱骨小頭和股骨髁。8型：幹骺端橫斷骨折，可影響幹骺端骨生長與塑形，多為短暫性障礙。 9型：骨膜較大範圍破壞或缺損，影響骨的再塑形和膜內成骨功能。
鑑別診斷
凡小兒在骨的一端外傷以後出現腫脹、疼痛時，都要警惕骨骺損傷的可能，須攝X線片，至少要拍正、側位片，必要時加攝正常側肢作為對照。Salter和Harris主要根據X線表現將骨骺損傷分為Ⅰ~Ⅴ型，這種分類考慮到損傷機制，區分骨折線通過不同的骺板細胞層，預測對骨生長的影響程度，因此具有很大的臨床意義。
1、Ⅰ型 該型從X線片上看不見明顯骨折線，骨骺和骺板的細胞與幹骺端分離。斷面呈波浪形，經過成熟層的肥大區和鈣化區(圖6)，骺板生長層的原始芽胚細胞和骨骺相連，沒有受到損傷。這種損傷多由剪下暴力所致，骺板的成熟層較薄弱，容易在這裡發生分離。Ⅰ型損傷，多見於幼小嬰兒，因為他們的骺板比較厚，而骨骺核比較小。一般說來，骨骺分離的移位較其他型別的骨骺損傷要小，因為孩子年幼，他們的骨膜肥厚，附著在骺板四周(Ranvier帶)阻礙著移位。由於移位小，給X線診斷帶來困難，有時骺板厚度輕度增寬可能是惟一徵象，如果次級骨化中心很小，診斷更加困難，這時診斷主要依靠臨床表現。
2、Ⅱ型 這是骨骺損傷中最常見的型別。其特點是斷裂的平面先沿著骺板分離，然後帶上三角形部分幹骺端，即骨骺分離加幹骺端部分骨折，因有三角形幹骺端骨片，使其比上述Ⅰ型容易診斷，骺板分離的部分與Ⅰ型相同，在肥大區和鈣化區，然後轉向幹骺端，三角形骨片可大可小，該側骨膜完整，而對側骨膜已經撕裂。損傷機制由剪下力加上彎矩造成。多發生於10歲以上的兒童，這時他(她)們的骺板相對比較薄。
3、Ⅲ型 這類損傷，從關節面經過骨骺，先後通過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區，最後在該區骨骺分離(圖7)即關節內骨折加骨骺分離。這種損傷不常見，由關節內切剪力引起，通常出現在脛骨遠端。
4、Ⅳ型 骨折線涉及到關節面、骨骺、全層骺板和部分幹骺端(圖8)，即關節內骨折加骺板和幹骺端骨折。如果次級骨化中心小，Ⅳ型損傷不容易識別，可能誤為Ⅱ型損傷。如果有較小的幹骺端骨片，而臨床上和X線片證明沒有骨骺分離，則應診斷為Ⅳ型，而不是Ⅱ型損傷。
5、Ⅴ型 由於強大的擠壓暴力，使骺板的軟骨細胞壓縮而嚴重破壞。這種損傷少見，但是後果非常嚴重，常導致骨生長畸形。由於損傷沒有什麼移位，X線很難診斷，常誤為“扭傷”，直到以後有生長障礙時，回憶既往損傷史，才想到本病。除機械因素外，還可由電擊傷和射線輻射造成，前者是熱效應，後者是缺血壞死所致。凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而X線拍片無明顯異常，但疼痛和腫脹持續一段時間，即應警惕有骺板擠壓傷的可能，需向家長說明發生骨生長障礙可能性，定期隨訪，以便早期發現畸形。同時，患兒不負重3周，以免進一步加重損傷。
【併發症】
1、骨骼生長、功能障礙 (1)骺板損傷除有一般骨折的併發症外，更重要的特有的併發症是可導致骨骼生長功能障礙。其預後與受傷年齡、該骺板生長潛力和累及範圍有關，發病年齡小、生長潛力大的骨骺受損，一旦發生併發症致畸程度嚴重。 (2)骺板損傷雖可導致骨生長障礙，但大多數骨骺損傷患者最後功能恢復滿意，生長髮育嚴重受影響者只佔5％~10％。(3)骺板生長功能遏制有兩種原因：①由於骺板生長區軟骨損傷破壞或血供障礙而致骺板失去生機提前閉合;②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折錯位癒合、區域性形成骨橋而使生長受遏制 (4)骨骺損傷後，發生骨生長障礙的約佔15％，絕大多數由Ⅲ~Ⅴ型損傷所致。如果單根骨的骺板停止生長(如股骨)，就會出現兩側肢體長度不等長。如果由兩根骨(小腿或前臂)組成，其中一根受累，就會出現同一肢體脛腓骨或尺橈骨之間長度不一，導致附近關節成角畸形，如踝關節內翻或外翻;腕關節尺偏或橈偏畸形。如果骺板中的一部分發生生長障礙，例如脛骨上端的內側骺板停止生長，而其餘部分正常生長，就會發生成角畸形，膝內翻。如果骺板中央停止生長，形成骨折，但區域不大，由於周圍部分的生長，造成中央骨橋斷裂，而不發生畸形。骨骺提前閉合的治療應根據患者的年齡，瞭解其潛在生長能力，熟悉畸形的部位、性質和程度，選擇不同的方法。
2、處理(1)截骨術：單純成角畸形，常用楔形截骨給予矯正。若骨骼尚未成熟，術後畸形可重新發生，需多次截骨矯正。
(2)對側肢體短縮：患側下肢短縮後將對側相對長的下肢也短縮，以獲得肢體長度均衡，改善跛行步態。常用方法之一是骨骺固定術(圖10)。在相應骨骺內外兩側做切口，向骨骺方向做骨膜下剝離，連同骺板處的軟骨膜也做銳性分離，切除一長方形骨瓣，骨瓣的2/3在幹骺端、1/3在骨骺，深和寬各1cm;裸露的骺板軟骨用刮匙刮除，刮除範圍儘可能大;然後將長方形骨瓣旋轉180°，嵌入缺損區，骨膜縫合到原處。手術前一定要精確估計正常側骨骺的生長能力，以便能達到兩下肢等長。這種方法人為造成身長短縮，患兒家長常不願接受。骨骺暫時阻滯法從理論上似乎要合理，即在骺板周圍用騎縫釘上下固定，以達到延遲骨骺生長的目的，待肢體短縮到一定程度後，再去除騎縫釘，希望骨骺仍可生長。但臨床實踐和動物實驗結果表明，術後骺板已失去增殖能力。也可將骨幹短縮，即切除股骨幹或脛骨幹過長部分，再作內固定。這種手術，需到骨骺發育成熟之後進行。
(3)骨骺牽拉延長：這是一種很實用的手術方法，無論對骺板完全停止生長造成的短縮或短縮合併成角畸形，都可以應用，尤以脛骨骨骺延長應用最多。在實行牽拉前，應先將骺板中骨橋切除，利用骨外固定裝置，逐漸牽拉，造成骨骺分離，可伸長肢體4~6cm，甚至更長。該法常引起跟腱攣縮和術後正常骺板早期閉合等不良後果，所以將患兒年齡限制在14~16歲，以青春期之後為宜。本法也可糾正成角畸形，成角的凸側牽拉慢，凹側稍快，給予補償。
(4)骺板內骨橋切除脂肪填塞：部分骺板損傷生長障礙，成角畸形越來越重。如果將部分閉合的骨橋切除，軟骨細胞是否重新再生，畸形得到糾正?有人做了一個初步實驗，用出生4周的幼兔，將左右兩側的股骨遠端骺板切除2/3，切除後的空隙一側填入遊離脂肪，另一側注入凝血塊。術後1周填入脂肪側顯示骨骺生長，到術後4周骺板再生已經很完全。對側注入凝血塊後形成很大的骨橋，導致完全生長停止。說明遊離脂肪可以防止骨橋形成，殘存的骺板軟骨細胞具有再生能力。骺板內骨橋切除脂肪填塞手術前除攝普通X線片外，最好用CT或MRI確定骨橋確切部位和範圍，也可拍X線斷層片。術中在手術顯微鏡或放大鏡下操作，手術燈光需射入骨洞內，達到良好視野。邊緣性骨橋切除比較容易些(圖11)，確定骨橋部位後，然後將區域性骨塊切除，它包括外周骨、膜骨骺、幹骺端和骨橋，此時骺板軟骨能夠看清再將骺板上下兩側潛行刮除些骨質，洞穴用遊離脂肪填入。如果骨橋周圍是正常的骺板，手術操作就比較困難(圖12)。先在附近的幹骺端開窗，注意Ranvier區保持完整，將幹骺端開洞，顯示幹骺端一側的骺板和骨橋，必要時插入注射針頭，術中拍X線片定位。切除骨橋，最好用牙科鑽磨，損傷小，而且不斷用鹽水沖洗，以免磨擦產熱損害正常骨和軟骨，骺板上下側潛行切除，以保證骨橋切除徹底。遊離脂肪充分填塞。這種手術不僅可以用在外傷原因所致者，也可以用在化膿性骨髓炎引起的骨骺早閉。即便骨橋相當大也有適應證，特別是嬰幼兒。但是這種方法不適用在股骨上端，主要考慮到手術破壞股骨頭血供造成無菌性壞死。有些術者不用脂肪，改用矽橡膠填塞，因為部分脂肪發生壞死，可導致手術失敗。
(5)其他：肢體延長還可以採用脛骨延長、股骨延長術，骺板閉合後，將脛骨骺線截斷牽拉延長等方法。嚴重關節畸形，可採用單髁切除，同種異體骨關節移植術。
【治療概述】
1.處理原則
Ⅰ、Ⅱ型損傷主要為閉合復位，僅個別不穩定骨折或因軟組織嵌入斷端而致復位失敗者需要手術治療。兒童骨骼塑形能力強，不必強求解剖復位，隨著生長髮育大多數能自發矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關節內骨折，要求恢復關節面平整和骺板對位，常需手術治療。原始移位較輕的Ⅲ型損傷可試行手法復位，骨折穩定則不手術。Ⅴ型損傷早期診斷困難，對可疑病例應區域性制動3~4周，患肢免負重1~2個月。
(1)復位方法 閉合復位應在全麻下進行，使肌肉完全放鬆，重疊骨端得以充分牽開。復位手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復位，以免造成醫源性骺板創傷，對難以完全克服的斷端重疊移位應採用“折頂”方法復位。
(2)復位時機 整復骨折越早越好，時間拖延會增加復位困難。損傷超過7~10d者不宜強行手法復位，尤其是Ⅰ、Ⅱ型損傷，留待日後截骨矯形更為可取。超過兩週以上的陳舊骨折，即使切開復位也有損傷骺板危險，因此Ⅰ、Ⅱ型損傷儘量二期手術矯形，Ⅲ、Ⅳ型損傷則儘可能切開復位。
(3)固定方法 切開復位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區軟骨細胞及血運，禁用器械撬壓骺板復位。內固定用克氏針為宜，儘量垂直骺板插入，切莫橫向穿越骺板(圖9)。螺絲釘只能用於固定幹骺端或體積較大的二次骨化中心，不應穿過骺板，否則取釘後區域性腔隙可形成骨橋，遏制區域性骨增長。骨癒合後應及時取出內固定物。
4、拆除固定的時機 骺板骨折癒合速度與幹骺端相似，約3~4周，只需同一骨骼骨幹癒合時間的一半左右，Ⅳ型骨折不穩定，容易延緩癒合或不癒合，須拍片證實骨折癒合才能去除固定，下肢骨折去除固定後先練習關節活動，負重適當延後。
5、隨訪 治療醫師應告誡患兒家屬此損傷可能導致骨骼生長障礙，最後結果需1~2年後才能下結論，強調長期隨訪的重要性。
2、注意事項(1)Ⅰ、Ⅱ型損傷 早期閉合手法復位，復位時手法輕柔，力戒粗暴，以免增加骨骺損傷。不必強求解剖復位，殘存的畸形以後通過改建可糾正。例如成角畸形，正常生理應力的刺激骺板，在不同的骺板區域作出不同反應，為使應力垂直通過關節面，骺板呈離心性選擇性生長，成角的凹側生長快於凸側，成角畸形從而逐漸得到矯正。最大可接受成角30°，但旋轉不能糾正。
(2)Ⅲ、Ⅳ型損傷 治療以切開復位內固定為主要手段。有時Ⅲ型對位良好，比較穩定，也可以非手術治療。開放復位時，必須保護骨骺的血供，不能為了顯露清楚作廣泛骨膜和軟組織剝離。因為這樣可能損傷Ranvier區周圍細胞的活性，從而有可能早期骺板閉合。也不得用鈍性器械壓迫骨骺使之復位，以避免加重損傷。
(3)骨骺損傷後修復 較快。Ⅰ~Ⅳ型癒合時間大約是該幹骺端骨折癒合時間的一半，因此，骨骺損傷越晚復位越困難。傷後超過10d，Ⅰ、Ⅱ型損傷用手法幾乎不可能復位，暴力下復位或切開復位，有可能損傷骺板。因此傷後超過10d的Ⅰ、Ⅱ型損傷，不要再試行手法復位，可讓其畸形癒合，以後截骨加以矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷卻不同，移位陳舊性損傷勢必造成生長障礙，為達到解剖復位和關節面平整，延遲開放復位也應實施。
(4)隨訪骨骺損傷的患兒應定期隨訪，直到骨骺成熟為止，有時創傷後骺板生長不會立即完全停止，而是傷後6個月生長緩慢，然後再停止，甚至生長障礙要到青春期才能表現出來。傷後2年內密切觀察，以後1~2年攝X線片一次。
(5)預後判斷 ①損傷的型別 ②損傷時患兒的年齡：一旦處理不當或損傷嚴重發生骨骺生長障礙，年齡越小，將來畸形越嚴重。 ③骨骺血供情況，血迴圈越差預後也越差，特別是股骨頭和橈骨小頭④處理方法，粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺，有可能造成生長障礙。 ⑤開放性骺板損傷後感染，必然導致骺板破壞提前閉合。⑥牽拉性骨骺損傷。附著在這種骨骺的韌帶和肌腱，因扭傷或肌肉突然收縮造成撕脫性骨骺分離，如肱骨內上髁撕脫和股骨小轉子骨骺撕脫，這些損傷不引起生長障礙。
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