三踝骨折在踝關節骨折中極為常見。近年來手術治療採用處理外踝為主的趨勢越來越得到廣泛認同。現就近期收治的17 例臨床診斷及手術治療經驗報告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組17 例, 男11 例, 女6 例; 年齡14~65 歲, 平均38.5 歲。均為外傷性新鮮骨折, 其中4 例為開放性骨折。全部合併有踝關節半脫位。結合外傷史, 體徵( 如腫脹部位、緊握試驗、抽屜試驗及內外翻應力試驗) , X線片及CT 三維重建片, 按照Lauge- Hansen 分類: 旋前外旋型5 例、旋前外展型6 例、旋後外旋型6 例, 無旋後內收型, 全部病例均有不同程度下脛腓關節分離。
1.2 治療方法 其中開放性骨折4 例為急診手術, 其餘13例因有腫脹和面板張力性水泡, 故先根據Lauge- Hansen 分型予以手法復位, 並行踝關節休息位石膏外固定, 尤其是後踝骨折片大於關節面1/ 4 者。這將有利於腫脹的消退和手術時的復位, 有條件的可做三維CT 重建踝關節以指導手術。全部病例均手術切開復位內固定三踝。拉力螺釘固定脛骨後脣及1/ 3 管形板固定腓骨下段骨折並經腓骨遠端拉力釘復位斜向分力固定下脛腓關節分離, 鬆質骨螺釘固定內踝。術後早期即行功能鍛鍊, 8~ 10 周後下地練習行走。
2、結 果
17 例患者均骨性癒合, 優良者佔12 例, 解剖復位, 踝背伸、跖屈受限10度以內, 活動時無疼痛, X 線片示下脛腓關節無明顯間隙。另5 例患者均為腓骨粉碎性骨折或下脛腓關節嚴重分離不穩, 功能復位者, 術後踝關節背伸、跖屈受限10度~ 20度, 下脛腓關節分離小於2 mm, 活動後有輕度不適或痠痛感。本組病例無骨不連或畸形癒合及下脛腓關節不穩功能障礙者，由於遠端拉力釘是斜向分力固定下脛腓關節分離，二期取鋼板者均未發現拉力螺釘斷裂。
3、討論
3.1 手術的入路選擇 本組病例均採用腓骨後外側切口加內踝前內側切口, 均能得到很好的顯露和操作。通過腓骨後外側縱切口, 保護腓腸神經和小隱靜脈, 分離腓骨長肌與足拇長屈肌間隙均能充分顯露後踝與外踝。因為後踝的骨折塊最常發生於後外側, 上述切口可完全暴露, 且除了腓動脈的末支, 無重要的神經、血管通過, 較內側經踝管的切口來得更加安全和有利於復位和固定的操作。內踝前內側切口注意保護大隱靜脈和隱神經, 與後內側切口相比, 優點在於可以直視關節面的復位以及清理嵌頓的骨碎片、軟組織, 避免進入踝管的手術操作, 減少損傷重要的神經、血管的可能。
3.2 後踝骨折最先復位固定 後踝骨折多為撕脫性骨折,有下脛腓後韌帶牢固連線, 切開後復位較容易, 但此處韌帶附著不可剝離, 以免骨折片喪失血供。只要骨折片不至於過小, 都應以至少1 枚的拉力螺釘固定之, 以增加踝關節後側距骨的穩定性, 避免後期發生創傷性關節炎的機率, 不必拘泥於骨折片是否大於關節面的1/ 3。當然, 細小而無法固定的骨碎片應予以清除。
3.3 外側複合體的重新建立 從生物力學角度已經優先於內踝的重建。因為踝穴的完整性依賴於腓骨的正常長度以及在脛骨腓切跡中的精確位置和下脛腓聯合的完整 。三踝骨折多合併有下脛腓聯合分離、外踝外移、踝穴增寬, 造成距骨在踝穴內向前外側半脫位, 嚴重改變了關節軟骨負重的應力分佈, 是日後導致創傷性關節炎的病理基礎 。所以, 復位及固定外踝、下脛腓關節是踝穴良好對應關係的保證。如腓骨下段為斜形、橫形或螺旋形骨折, 能夠解剖復位恢復力線及長度者, 則先復位外踝, 並以1/ 3 管形板固定, 此時內踝多能同時復位。如腓骨骨折為粉碎性難以完全解剖復位者, 則先行內踝切開復位固定, 以免外踝不在解剖位置上固定後, 距骨不能再向外移位, 無法檢查內踝對合情況。
對於外踝的內固定, 使用1/ 3 管狀鈦板螺釘固定穩定性好, 且有一定的塑性, 有利於恢復並維持腓骨長度, 固定效果優良。1/ 3 管形板原則上應放置於外踝的後側, 該處骨表面比較平坦, 適宜放置鈦板, 骨折片遠端的螺釘均能自後向前固定雙層皮質,因此比較牢固。另外, 由於腓骨幹軸線與外踝軸線相交成向外側開放的10~ 15度角, 應注意1/ 3 管形板的外翻預彎, 否則無法糾正腓骨力線, 且易造成踝穴過緊。筆者以1 枚長的拉力螺釘固定分離的下脛腓關節。判斷下脛腓關節分離移位情況, 可根據術前正位X 線片中腓骨與脛骨前結節重疊情況, 還可參考三維CT 重建片及術前下脛腓關節緊握及分離試驗。如實有困難, 術中可用巾鉗夾住外踝向外牽拉, 感覺是否有過度活動來判斷。
為了讓斷裂的聯合韌帶得到充分修復, 不致踝穴增寬形成創傷性關節炎, 以內固定拉力螺釘代替韌帶連線, 起到人工韌帶穩定下脛腓關節的作用。嚴重分離移位如部分旋前外旋型者, 螺釘則自腓骨至脛骨通過四層皮質, 甚至須用骨螺栓鎖緊下脛腓關節, 尤其是下脛腓四組聯合韌帶均有斷裂完全分離者。如為輕度分離移位、僅在X 線片上間隙增寬者, 僅須固定腓骨雙側及腓側脛骨三層皮質, 以免完全限制踝關節活動。值得注意的是,聯合處拉力螺釘進釘位置須在外踝尖端近側, 太低易損傷踝穴, 過高擰緊時反而加重分離。旋緊螺釘時須背伸踝關節90度甚至過度5度, 以免踝穴過緊。此點尤為重要, 因為踝穴前部過小會妨礙較寬的距骨體前部進入踝穴, 背伸必然受阻。另外, 拉力釘復位斜向分力固定下脛腓關節分離由於分力的存在, 負重時較平行踝關節的橫行螺絲釘不易折斷。這樣的解剖復位及可靠固定能確保韌帶癒合及結締組織連結, 可在8~ 10 周後下地負重前取出拉力螺釘以免斷釘。
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