摘要：RA屬於中醫學痺證範疇，從發病部位來看，RA與肝關係密切，肝血不足為RA重要內因，肝失疏洩參與了RA的發病過程，而RA表現的情緒不穩、抑鬱等肝失疏洩症狀，也有現代醫學的研究基礎。揭示了肝與RA的密切關係。
RA（Rheumatoid art hritis;RA）是以滑膜關節病變為主的全身性、進行性自身免疫性疾病，病因和發病機理不明，現代醫學迄今尚無滿意的治療方法。中醫學對本病的診治多從風、寒、溼、熱之邪侵襲，痰瘀痺阻立論。雖然對緩解病情有積極的作用，但仍差強人意。筆者結合自己的臨床體會，就肝臟與RA的關係論述如下，希望就正於同道。河南中醫學院第一附屬醫院老年病科王振亮
一、從病位看肝與RA的關係
RA病位在關節。首先，關節乃骨之連線，筋脈聚集之所，正如《素問・五臟生成論》說：“諸筋者皆屬於節”。而肝主筋，《素問・經脈別論》說：“食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋”。肝藏血，肝臟的正常濡養是筋脈正常發揮功能的前提。其次，RA又是以手足小關節病變為主的，《素問・五臟生成篇》說：“手足，肝之分野”，說明手足病變與肝臟有著密切的關係，肝之功能正常，則分野之手足活動自如，取攝靈活，否則病變由生。可見從發病部位來看，RA與肝臟有著密切的關係。
二、從病因病機看肝與RA的關係
RA屬於中醫學“痺證”範疇。《素問・痺論》指出：“風寒溼三氣雜至合而為痺，其風氣勝者為行痺，寒氣勝者為痛痺，溼氣勝者為著痺也”。隋代巢元方在《諸病源候論・風痺候》中說：“由人體虛，腠理開，風邪在於筋故也”。在《諸病源候論・風溼痺》中說：“風溼痺病之狀，……由血氣虛則受風溼，而成此病”。在《諸病源候論・血痺》中說：“血痺者，由體虛邪入陰經故也”。金元時代朱丹溪在《丹溪心法》中說：“肥人肢節痛，多是風溼與痰飲流注經絡而痛，瘦人肢節痛，是血虛”。明代秦景明的《幼科全針》說：“痺者，內因肝血不足，外被寒溼所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”。從前賢所述可以看出，RA主要的病因病機為“本虛標實之候，其本為肝腎氣血虧損，在外邪為風寒溼熱燥，在內邪為痰凝血瘀”[1]。而肝血不足，為其主要內因；肝失疏洩則參與了RA的發病過程。
1.肝血不足為RA重要內因
肝主藏血，《素問・五臟生成論》說：“人臥則血歸於肝”，說明肝臟有藏血的功能，人在活動狀態血液則流佈全身發揮正常滋潤作用；安靜之時血則流歸於肝臟；同時中醫學認為肝主筋，《素問・痿論》說：“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常，“足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝”（《素問・五臟生成論》），手足活動自如，指、掌攝取正常，筋膜關節運動有度。反之，若肝血不足，血液不能正常流佈，筋骨關節和手足支節失於濡潤，則可見類風溼之手足關節僵硬不適或筋骨關節腫脹之證。
肝主血海，而“衝脈為血海，女子經水及帶等，全賴乎此”（徐靈胎語）。張錫純在《醫學衷中參西錄》中說：“衝與血室（肝）相通，在女子則上承諸經之血，下應一月之信”。唐容川的《血證論》亦云：“血液下注，內藏於肝，寄居血海”，“肝主藏血，下行胞中、血海”。女性以血為本，月經每月而至的生理現象，常可致肝血不足，衝脈空虛，筋膜關節失於濡潤，風寒溼熱之邪易於入侵，故RA女性多發；懷孕時期，血聚胞宮以養胎，血海相應充足，筋膜關節濡養不至匱乏，故此時RA得以緩解；生產之後，失血耗氣，或血化為乳，血海不足，故病情易於復發。這正是RA女性多發，且在懷孕期間疾病緩解，分娩後易於復發的中醫學機理。
2.肝失疏洩，參與了RA的發病過程
肝主疏洩，調暢氣機。肝臟功能正常，則氣機調達。而氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血凝。若肝氣不疏，氣滯日久，血澀而不暢，不疏之氣必致瘀滯之血；瘀滯日久，血中津液旁滲，又可產生痰溼。若停痰留瘀與風寒溼熱之邪結於關節，阻滯經絡，“痰瘀互結可使關節腫大、強直、畸形”[2]，這也是RA的晚期典型症狀。
肝主疏洩，對脾胃功能有重要的調節作用。肝臟疏洩正常，則中焦氣機斡旋順暢，水谷精微和水液輸布有度；反之，水溼停留，聚痰化濁，流注關節；或日久阻塞血脈，痰瘀痺阻，關節可為之腫大或畸形。肝為風木之髒，脾為中州之府，與五氣相配則肝主風，脾主溼，而風溼正是RA的主要病因；再者，內生五邪在RA發病中的重要性已被業界所重視，“肝脾失調，內生風溼”是RA發病的主要因素，由其內生的風寒溼熱諸邪痺著於周圍關節而發病，並可因外邪誘發[3]。因肝疏洩失職導致的脾臟功能失常，進而發生RA由此可見一斑。
肝主疏洩，調節情志。若所願不隨，或經受強烈、長久的精神刺激，肝臟疏洩失度，可見喜怒抑鬱等情緒失常症狀；另一方面，由於RA的長期折磨，關節疼痛或腫脹畸形，導致患者生活不能自理，自信和尊嚴受到影響，心情抑鬱不快，又可使肝氣不疏，氣機鬱滯。有研究表明,41%的RA患者具有抑鬱症狀[4]。RA患者性格多屬內向型，多敏感、焦慮和抑鬱，並往往伴有情緒焦慮、抑鬱時加重的特點，尤其多見於女性患者，其情志因素更為突出[5]。Weismann等[6]發現，RA患者抑鬱發生率為21%～34%，明顯高於正常人群(5.6%)，並且抑鬱對RA患者的影響更明顯，與臨床關係非常密切。明確說明了肝失疏洩與RA發病的關係。
三、從肝腎同源看肝與RA的關係
RA病位在關節，關節由筋脈和骨組成。肝主筋，腎主骨，故RA主要與肝腎兩髒關係密切。而中醫學認為肝腎是同源的。肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源首先以精血互生為基礎。肝臟儲藏和調節血液，以濡養五臟六腑，四肢百骸，多餘之血則轉化為腎精儲藏於腎；腎所藏之精也可化為血液，以補充肝臟之所需。若肝血不足，下汲腎精，致腎精虧損，不能充骨生髓以營養骨和關節，可見筋脈攣縮，骨質疏鬆症狀。其次，肝腎經絡相互交通，如《內經》所云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”。而且肝、腎之經脈均循行於身體內側並交會於“三陰交”。其三，肝腎共同隸屬於衝任之脈。由此可見肝臟在RA發病中的重要性。
四、從現代醫學研究看肝與RA的關係
情志變化與肝關係密切，這是因為肝主疏洩使然。現代醫學研究也表明，RA患者廣泛存在不良的心理健康狀況，表現為軀體化症狀、焦慮、抑鬱及恐懼，同時RA患者具有不良的個性特徵，表現為個性內傾，情緒不穩[7]。這些心理及情緒的影響，造成下丘腦、內分泌系統和植物神經系統變化，體液激素及酶類異常，內源性抑痛物質降低而致致痛物質增高，使疼痛時間延長或程度加重，從而建立心理→疼痛→心理的惡性迴圈機制[8]。情緒導致啟用自主神經系統，多與中樞抑制性神經遞質ｒ-氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、血清素（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）功能異常有關[9]。及時調理情緒，心理疏導可以改善RA的病情。這可以看作是肝失疏洩與RA發病關係的現代詮釋。
五、從肝論治RA
基於上述認識，筆者根據RA不同的發病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。並在各期據風、寒、溼、熱之偏盛，分別佐以祛風、散寒、除溼、清熱之藥，適當結合西藥治療。一般用藥6個月左右即可完全控制病情，得到臨床治癒的效果。
早期：以疏肝理氣，養血通絡為法。以逍遙散為主方加減，主要藥物為：柴胡、白芍、當歸、生地、川芎、蒼朮、茯苓、薄荷、香附、桑寄生、青風藤、蜈蚣等。
中期：以疏肝活血，化痰通絡為法。以血府逐瘀湯合小活絡丹為主方加減，主要藥物為：柴胡、枳殼、當歸、生地、川芎、赤芍、制乳香、制沒藥、懷牛膝、膽南星、白芥子、雷公藤等。
晚期：以補益肝腎，通絡止痛為法。以獨活寄生湯為主加減，主要藥物為：獨活、桑寄生、懷牛膝、杜仲、菟絲子、當歸、川芎、白芍、熟地、三七、細辛、石楠、青風藤等。
參考文獻
1.王振亮.類風溼關節炎.見：吳以嶺，主編.絡病學[M].北京：中國科學技術出版社，2004.580-594
2.路誌正，焦樹德，主編.實用中醫風溼病學[M].北京:人民衛生出版社,1996.453
3.秦林,滕佳林,葉蕾,等.類風溼關節炎從肝脾辨證的研究概況[J].上海中醫藥雜誌，2006，40（3）：65-67
4.紹文莉，王振剛.風溼性疾病患者的心理社會問題及其心理呵護[J].中原醫刊，2005,40(7):18-19
5.劉福源，張正國，劉巨集陽，等.類風溼關節炎與心理社會因素[J].中國心身雜誌,1991,5(2)：53
6. Weisman MM,Myers JK.Affective disorders in a U.S urban community[J] .Arch Gen Psychiatry, 1978, 35:1304.
7.戴冽，湯美安，張亞哲，等.類風溼關節炎患者的心理健康狀況及個性特徵[J].中國行為醫學科學，1997,6(4):272-274
8.楊美雲.類風溼關節炎對患者心理因素的影響[J].中國康復，2006,21(6):413-414
9.洪貴英，文若蘭，朱玉美，等.護理干預對功能性消化不良病人抑鬱焦慮心理的影響[J].護理進修雜誌，2003,18(3):206
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。