右下腹逆行入路行胰十二指腸+右腎切除（附圖）河南省腫瘤醫院普外科王剛成
河南省腫瘤醫院普外科 王剛成
一. 病案資料：男性，63歲，右上腹巨大腫瘤，腹部增強CT提示：腫瘤侵犯胰腺頭部、十二指腸、右腎。遠處臟器無轉移。
二. 手術方式：胰十二指腸+右腎切除
三. 手術過程順利，出血約600ml。手術時間5小時。
四. 手術體會：
難點：探查是最難點。
1.腫瘤體積大，位於右上方腹，與門靜脈、腸繫膜上動靜脈、下腔靜脈關係密切。尤其是下腔靜脈，多個腹部CT層面未能顯示下腔靜脈，腫瘤是否侵犯下腔靜脈壁,因腫瘤同時侵犯右腎，傳統方法（Kocher切口）不容易探查。
2.腫瘤同時侵犯右腎，右腎動靜脈無法探及。胰腺十二指腸與下面的右腎融為一體，很難單獨利用傳統方法行胰十二指腸切除或右腎切除。
3.因無法單獨行胰十二指腸切除或右腎切除，術中存在大出血的不可控制性。尤其是處理胰腺鉤突時無法左手控制門靜脈、腸繫膜上靜脈出血。右腎必須在胰十二指腸切除切除後，將腫瘤整體向外分離後才有完全顯露下腔靜脈、顯露右腎動靜脈的可能性。
可切除性判斷：
1. 因為無法正常探查下腔靜脈，可以行右下腹入路，將右半結腸掀起，沿下腔靜脈走向，自下向上分離腫瘤與下腔靜脈壁粘連。
2. 肝十二指腸韌帶下方沿下腔靜脈壁向遠端走向，自上向下分離粘連，並用左手食指與下方右手食指會師，發現腫瘤與下腔靜脈前壁可以分離。
3. 雖然未完全探明腫瘤與下腔靜脈外側壁的關係，但腫瘤性質質地相對較軟，有一定的彈性，判斷大部分應可以分離，即使區域性粘連緊密，也具有切除的可能性。
4. 門靜脈與腸繫膜上靜脈雖然與腫瘤關係密切，但均可分離。
切除過程：改變傳統探查及切除順序，逆行入路探查、逆行行胰十二指腸切除（自下向上、由表及裡）。術中證實腫瘤侵犯部分下腔靜脈外側壁，給與切除並修補。
術前腹部CT
圖1 術前腹部CT
術中切除效果:胰十二指腸聯合右腎及腫瘤完整切除
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