血管控制技術在胰十二指腸切除手術中的應用
趙玉洲 韓廣森*
河南省腫瘤醫院普外科 鄭州市 450003
《醫藥論壇雜誌》 2011年1期
摘要： 目的 總結血管控制技術在胰頭十二指腸切除手術中的應用效果。方法 回顧分析 2004年1月-2010年12月96例例胰十二指腸切除的患者中37例應用血管控制技術手術的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、併發症發生率及術後住院時間與傳統手術組的差異。結果 兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數和術後住院時間分別為115.2±23.6min和 198.3±15.2min, 206±42ml和637±186ml, 6.7±1.8個和6.3±2.2 個, 13.9±1.7h和17.1±2天，併發症發生率分別為：10.8%，28.8%。顯示應用血管控制技術組的手術時間明顯縮短，出血量明顯減少，併發症發生率明顯降低，差異均有統計學意義 P <0.05。而淋巴結清掃個數及住院時間與傳統手術組相一致。結論 胰十二指腸切除手術應用血管控制技術手術切除可明顯縮短手術時間，減少出血量，降低併發症發生率。河南省腫瘤醫院普外科趙玉洲
關鍵詞：壺腹周圍腫瘤；胰十二指腸切除；血管控制技術
*通訊作者
中圖分類號：R656.6+4
Application of Blood Vessel Controlling Skill in Pancreatoduodenectomy
（Henan tumor hospital，Zhengzhou，450003）
ZHAO Yu-zhou，HAN Guang-sen*，Li Zhi, REN Ying-kun，LU Chao-min， GU Yan-hui
Abstract Objective To evaluate the effect of blood vessel controlling skill in Pancreatoduodenectomy. Methods Clinical data on 96 patients with pancreatoduodenectomy were collected prospectively. 59 patients underwent traditionalmethod and 37 patients under went amending procedure under the blood vessel controlling skill. In the two group, the comparation of the mean operative time, the blood loss, the numberof lymph nodes dissection and the mean time of hospital stay was done. Results
In two group, the mean operative time, the blood loss, the number of lymph nodes dissection and the mean time of hospital stay were 115.2±23.6 minutes and 198.3±15.2minutes, 206±42ml and637±186ml, 6.7±1.8and6.3±2.2 , 13.9±1.7h days and17.1±2 days. the complication incidence is 10.8%，28.8% separately. There are statistically significant difference of the mean operative time, the blood loss, and complication incidence. Conclusion Amending pancreatoduodenectomy under the blood vessel controlling skill can shorten operative time, reduce the blood loss, reduce the complications.
KEY WORDS Peri-ampullar carcinoma；Pancreatoduodenectomy；Blood vessel controlling skill
胰十二指腸切除術是治療胰腺癌、壺腹周圍癌、十二指腸腫瘤等疾病的首選方法[1]。傳統方法胰十二指腸切除術創傷大、時間長、出血多、對患者打擊大，限制了該手術在外科臨床中的廣泛開展[2]。近年來我們採用了改良胰十二指腸切除與重建方法，使該手術時間縮短至2小時以內[3]。本文著重探討血管控制技術在該手術中的應用體會。
1 資料與方法
1．1 一般資料 血管控制技術手術組（觀察組）37例，男 23例，女 14例；60歲以下 20例， 60歲以上 17例；術後病理型別：胰頭癌 14例，膽總管下段癌 13例，壺腹部癌 10例。傳統手術組（對照組）59例，男 38例，女21例；60歲以下 41例，60歲以上 18例；胰頭癌28例，膽總管下段癌 17例，壺腹部癌 14例。所有患者術前均未做減黃手術。
1．2 入組標準 ①術前 CT及術中探查證實病灶直徑 <6cm，無廣泛性塊狀轉移。②腸繫膜上靜脈門靜脈系統主幹血管未受累及。
1. 3 手術方式 應用血管控制技術胰十二指腸切除的手術步驟: ①1.行Kocher切口②.開啟胃結腸韌帶，探查胰腺下緣及腸繫膜下靜脈③.切斷胃右血管④斷胃十二指腸動脈，探查胰腺,自上而下鈍性分離胰頸與門靜脈及腸繫膜上靜脈⑤切除膽囊⑥.清掃肝門、肝總管及胃左血管旁淋巴結⑦.在胃預切除點切斷結紮胃大小彎側血管⑧.用閉合器斷胃⑨.切斷膽總管⑩.遊離並切斷胰腺頸部11.完整切除鉤突12.遊離切斷胃結腸靜脈幹13.斷十二指腸升部，切除標本14消化道重建15放置引流管清點關腹。
1. 4 統計學方法 比較應用血管控制技術手術組37例和傳統手術組59例術中出血量、手術時間、淋巴結清掃個數和術後胃腸功能恢復時間。採用 SPSS13. 0統計軟體進行資料處理，兩組各觀察指標均數的比較採用 t檢驗，計數資料比較採用χ2檢驗，P＜0.05認為兩者差異有統計學意義。
2 結果
2.1兩組手術時間、術中出血量、平均淋巴結平均清掃個數和術後住院時間等指標 ,見表 1。
表1兩組手術時間、術中出血量、平均淋巴結平均清掃個數和術後住院時間統計
觀察組
對照組
t值
P值
手術時間（分鐘）
115.2±23.6
198.3±15.2
2.815
0.013
出血量（ml）
206±42
637±186
3.475
0.020
淋巴結清掃個數（個）
6.7±1.8
6.3±2.2
0.947
0.253
術後住院天數（天）
13.9±1.7
17.1±2
2.369
0.021
注:各觀察指標的方差齊性檢驗的P值均大於0.05。
2.2觀察組併發症發生4例（10.8%），對照組併發症發生17例（28.8%），兩組統計學差異有顯著性（P＜0.05）。
3 討論
胰頭十二指腸壺腹部腫瘤患者多數伴有高齡、就診晚、營養不良、黃疸、肝功能異常及疫力低下等情況。多年以來胰十二指腸切除是治療胰頭及十二腸壺腹部腫瘤的經典手術方式。而該術式不僅涉及臟器多、手術難度高，而且長期以來手術風險大、創傷大、耗時長、術後併發症發生率高等情況，不利於基層醫院醫生對此類手術的開展。有資料顯示術後併發症仍然高50%，因此關於如何提高胰十二指腸切除手術的安全性，同時減少術後併發症的發生成為近年來臨床研究的熱點之一[4]。
作者所在科室經近年來通過對臨床解剖學研究，將血管控制技術與手術操作相結合，已應用於右半結腸切除術[5, 6]、胃癌根治術、胰十二指腸切除等多種腹盆部手術的臨床操作之中。尤其是在胰十二指腸切除的過程中，我們通過將手術切除流程進行固定模式的程式化設計，及術後吻合方式的改良將胰十二指腸切除的手術時間最短縮短至70分鐘。該操作的主要特點是將血管控制技術貫穿於整個標本切除的過程之中。使之具有化繁為簡、安全性高、可重複性好、易於推廣等特點。
血管控制的要點是：1.沿血管鞘和血管外膜的遊離；2.在左手控制之下進行組織解剖和血管周圍淋巴結的清掃；3.血管部分切除和重建。這些措施中，對常規的技術操作方面並沒有明顯改變之處，但各血管處於左手控制之下，可以有效的控制大出血，克服瞭解剖操作過程中的畏懼感，使手術中困難的操作也變得相對容易，輕鬆而快捷，同時可以有效減少術中出血，縮短手術時間減少併發症，加速病人術後的康復[5]。我們將胰十二指腸切除中的血管控制技術的應用總結為以下5個重要方步驟：
第1步：手術過程中首先行Kocher奠定了整個手術操作過程中的控制基礎，術者左手可有效控制自肝門至其上游任意腸繫膜上動靜脈脈主幹及其屬支。通常我們所採用的Kocher切口的範圍上自小網膜囊下至十二指腸水平部，左側以顯露左腎靜脈為標誌。
第2步：探查胰腺下緣及腸繫膜上靜脈不僅是術中可切除性評估中重要一步，而且在該操作中游離並顯露腸繫膜上靜脈在胰腺下緣的入口，為分離胰腺頸部與腸繫膜上靜脈前壁進行預處理操作[7, 8]。同時一旦在此後的分離過程中探查發現門脈部分受累，但進行部分門脈切除再吻合仍可進行R0切除時，可迅速在該部位或其下游切斷腸繫膜上靜脈，而進行吻合操作。對於與手術過程中發生因意外情況損傷門脈或腸繫膜上血管時也便於止血的進行[9]。
第3步：切斷胃右血管後即可充分暴露胃十二指腸上動脈，將其在直視下切斷，不僅可以方便進行肝總動脈旁淋巴結清掃，更有助於自胰腺頸部腫瘤是否累及門脈壁的直接探查，更有助於胰腺頸部的分離解剖。
第4步，將胰腺頸部由門脈壁前壁分離的方法採用自上而下的鈍性或銳性分離。不僅使分離層次更加明確，同時可有效減少因門脈損傷而帶來的意外出血情況。使通常需要十餘分鐘或數十分鐘的分離過程可能在數分鐘甚至數秒之內完成。尤其是對於因十二指腸腫瘤而進行的胰十二指腸切除，術者可以食指自胰腺上緣沿門脈前壁鈍性向下分離，往往可在數秒內完成。本研究中自2006年以來25例採用該方法的手術操作無一例出現門脈損傷情況[10]。臨床工作中該方法可被有效推廣至因胃竇癌累及十二指腸、右半結腸癌侵犯十二指腸等需進行聯合胰十二指腸情況。
關於血管控制的第5步：重點在於胰腺勾突的切除及胃結腸靜脈乾的處理，本研究中解剖發現由自門脈右側壁發出至胰腺勾突部的血管主要集中在胰腺勾突上1/3區域，應用止血鉗仔細分離上半部勾突後，下方組織遊離過程中可只鉗夾門脈側而不必刻意鉗夾勾突側，極少引起明顯出血。但應特別注意勾突上方約有30%的患者存在最高位的一支較為粗大分支血管，往往容易在勾突切除之前撕裂，造成不必要的出血。胰腺勾突解剖完畢後沿門脈壁向下即可清晰顯露胃結腸靜脈幹根部，此時鉗夾切斷該血管可在明視下進行。極少造成意外出血。
雖然隨著CT、MRI及彩超等檢查技術的不斷進步，胰十二指腸切除術前對腫瘤可切除的預測準確值CT和MRI分別可達90 %和80，但仍有部分病人手術因術中探查證實無法行根治性切除，而放棄手術或改行姑息手術，以解除黃疸或梗阻[11, 12]。本手術流程設計中的手術探查、標本預切除與標本切除階段雖為連續進行，但在遊離並切斷胰腺頸部之前任何一步均可因術中發現無法根治性切除腫瘤（尤其是門靜脈受累過多又無法進行切除後再吻合或人工血管置換，以及腸繫膜上動脈受累的情況下），可隨時改行膽腸吻合或胃空腸吻合等姑息手術。與此同時當手術解剖過程進展順利，胰腺頸部與門脈分離成功，標本即可在數分鐘之內切除，或此時明確需進行門脈部分切除也可在數分鐘之內開始血管修補或吻合，可大大縮短腸管缺血時間[10]。
總之 , 在胰十二指腸切除手術中應用血管控制技術可明顯增加手術安全性，結合標本切除手術流程和淋巴結清掃過操作過程的優化，縮短手術時間，減少術中出血量，降低了手術難度該方法具有一定推廣價值。
參考文獻
[1] Tsirlis T, Vasiliades G, Koliopanos A, et al.. Pancreatic leak related hemorrhage following pancreaticoduodenectomy. A case series. JOP. 2009. 10(5): 492-5.
[2] Ausania F, Cook N, Jamieson N, Huguet E, Jah A, Praseedom R. Impact of pancreatic leaks on survival following pancreaticoduodenectomy. JOP. 2010. 11(3): 226-9.
[3] 韓廣森, 趙玉洲, 李智, 萬相斌. 改良胰十二脂腸切除與重建方法臨床研究. 醫藥論壇雜誌. 2008. (13): 24-25.
[4] Welsch T, Buchler MW, Schmidt J. [Surgery for pancreatic cancer]. Z Gastroenterol. 2008. 46(12): 1393-403.
[5] 萬相斌, 韓廣森, 任瑩坤, 趙玉洲. 血管控制技術在近端結腸癌手術中的應用. 醫藥論壇雜誌. 2009. (09): 27-28.
[6] 韓廣森, 萬相斌, 李智, 趙玉洲. 改良右半結腸切除術治療近端結腸癌臨床觀察. 山東醫藥. 2008. (14): 129-130.
[7] 鍾德b. 胰十二指腸切除術中的胰頸與纖維板的切斷. 世界華人消化雜誌. 2009. (05): 473-475.
[8] 崔雲甫. 先行腸繫膜上動脈入路的胰十二指腸切除術. 中國現代普通外科進展. 2009. (12): 1018-1019+1065.
[9] Yuzhou Zhao GH, Yingkun Ren ea. Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy. Chinese-German Journal of Clinical Oncology. 2010. 9(11): 633-636.
[10] 趙玉洲，韓廣森，任瑩坤，等. 逆行胰門間隙分離技術在胰十二指腸切除術中的應用. 山東醫藥. 2010. 50(50): 51-52.
[11] Lall CG, Howard TJ, Skandarajah A, DeWitt JM, Aisen AM, Sandrasegaran K. New concepts in staging and treatment of locally advanced pancreatic head cancer. AJR Am J Roentgenol. 2007. 189(5): 1044-50.
[12] 邱萬壽, 檀誼洪, 王勁等.. 多層螺旋CT對胰十二指腸切除術的指導意義. 廣東醫學. 2009. (12): 1830-1832.
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