【摘要】略河南省腫瘤醫院普外科王剛成
胰腸吻合是胰十二指腸切除術中的關鍵環節之一，胰十二指腸切除術後腹腔引流管的出血、胰漏與胰腸吻合密切相關，胰腸吻合的操作及方法直接影響整體手術的時間及術後患者的恢復。經過多年外科學者探討及臨床總結，胰腺粘膜與空腸粘膜對接吻合作為胰腸吻合主要方式之一，在臨床得到廣泛應用。但胰腺粘膜與空腸粘膜對接吻合操作方法臨床多種多樣，沒有統一的標準，操作不當，可能延誤手術時間或導致區域性組織出血及其它組織的副損傷影響胰腸吻合口癒合，筆者近幾年採用分離式環形連續縫合行胰腺殘端包埋、胰腺粘膜與空腸粘膜對接吻合，認為該縫合方法手術視野暴露充分，術中不易傷及其它組織，操作簡便，縫合時間快、術後吻合口漏及吻合口出血發生率低。報告如下。
資料與方法
一.一般資料
2010年3月至2014年10月，胰十二指腸切除術胰腸吻合43例，其中男24例，女19例；年齡36～78歲，中位年齡62.5歲。其中，單純胰十二指腸切除術32例，胰十二指腸聯合右半結腸切除6例，胰十二指腸聯合遠端胃切除4例，胰十二指腸聯合右腎切除1例。術前腹部CT、MRI檢查及術中探查43例腫瘤未侵及腸繫膜上血管及下腔靜脈，無遠處轉移。所有患者均行腫瘤根治性R0切除，消化道重建採用Child法。胰腸吻合採用胰腺粘膜與空腸黏膜對接吻合，縫合方法採用分離式環形連續縫合。所有患者術前血生化、血常規、胸片、心電圖、免疫檢查，均無手術絕對禁忌；近期無急性發作全身感染，無激素內分泌類和 (或)影響免疫功能等藥物服用史。均在氣管內插管、靜脈複合麻醉下由同一組醫師行腹部開放手術。
二.胰腸吻合手術方法
⑴.遊離空腸。距離屈氏韌帶約25 cm用切割閉合器離斷空腸，空腸殘端加固封閉，距殘端4.0 cm縱形切開空腸漿膜層，利用組織鉗將漿膜層向兩邊與黏膜層分離，分離寬度與胰腺殘端厚度相當，所暴露的空腸粘膜中間開一個直徑約3mm小孔。⑵.胰腺殘端止血及胰管內支撐管放置。胰腺殘端用2-0可吸收線嚴格縫扎止血，將取去針頭輸液管10cm作為胰管內支撐管（根據胰管內徑選擇支撐管），支撐管一端剪2-3個側孔，置入胰管並固定於胰腺殘端。⑶.分離式行縫合胰腺殘端與空腸吻合。取“4-0”縫線（w-8557普里靈）先自胰腺殘端後壁進針出針後（避開腸繫膜上靜脈），再從空腸吻合口後壁漿肌層進針出針，胰腺殘端與空腸間隔大約20cm（以術中不影響縫合操作為恰當距離），如此迴圈，連續縫合胰腺殘端後壁與空腸後壁，針距相隔3mm, 後壁全部穿針完畢，收緊縫線，將胰腺內建管穿透空腸黏膜層進入空腸腸腔，空腸黏膜緊貼於胰腺殘端表面，將胰腺殘端前壁與空腸漿膜層前壁連續如縫後壁那樣縫合，縫合胰腺一週後，首尾線打結固定。縫合完畢後，視針距給予間斷縫合加強。
圖1空腸漿肌層與粘膜層分離圖2胰腺後壁與空腸漿肌層分離式連續縫合
三．胰漏判斷標準
根據Bassi[5]等胰腺手術後胰漏診斷標準：術後3天及以上，腹腔引流液澱粉酶測定值大於正常，血清澱粉酶測定值上限3倍；可分為3級：I級，僅有腹腔引流液澱粉酶升高，無相應症狀和體徵；Ⅱ級，腹腔引流液澱粉酶升高，伴有典型臨床症狀，並開始出現器官功能不全徵兆，需使用抗生素、營養支援及腹腔引流；Ⅲ級，患者病情嚴重．出現敗血症和器官功能障礙，甚至可導致死亡，常需手術干預。
四．引流管引流內容物性狀臨床表現
存在胰漏的引流管內容物，顏色通常為灰褐色，較稠，無異味，如同合併感染膿樣液體，引流物實驗室細菌培養無細菌生長。未存在胰漏的引流管內容物表現為淡黃色液體，清亮。
結果
一 .術後圍手術期患者臨床恢復情況
根據胰漏判斷標準，本組43例患者， 38例無胰漏，區域引流管無異常，術後腹部CT提示：胰腸吻合口附近無積液；4例為I級胰漏，引流管引流液澱粉酶值均高於正常值，區域引流管引流液呈淡黃，微混，無疼痛發熱症狀，術後腹部CT提示：胰腸吻合口附近無明顯積液。1例為II級胰漏合併膽漏，腹腔引流管胰液澱粉酶值為10307u/L，區域引流管引流液呈黃白色，明顯渾濁，每天引流液約400ml餘，右肋緣下輕度按壓疼痛，術後腹部CT提示：胰腸吻合口、膽腸吻合口周圍積液。I級胰漏給與生長抑素持續應用3～5天，保持區域引流管通常引流，餘未作特殊處理。II級胰漏給與生長抑素持續應用12天，增強場外營養支援，根據術後腹部積液位置，CT引導下置入相應引流管，保持無腹腔積液，術後21天后，腹腔引流管明顯減少，患者一般情況良好，每天引流液100ml餘，帶管出院。43例患者胰腸吻合口出血0例，胰腸吻合時間為8～10分鐘（吻合時間以連續縫合開始至吻合結束）。
2.術後病理：膽總管下段癌10例，胰頭癌6例，壺腹部癌12例，十二指腸間質瘤5例，胃癌4例，結腸肝曲癌6例。
討論
1.胰腸吻合方式及操作的重要性。胰腸消化道吻合方式從來就是外科學界探討的焦點和重點，胰腸消化道吻合操作快慢直接影響全程手術時間，胰腸消化道吻合手術的質量直接與胰漏相關，胰漏往往是十二指腸切除術後腹腔出血啟動點。經過多年外科學者探討及臨床總結，胰腸粘膜對接吻合方式作為主要胰腸吻合方式之一，在臨床得到廣泛應用，但胰腺粘膜與空腸粘膜對接吻合操作方法臨床多種多樣，尚沒有統一的標準，操作不當，可能延誤手術時間、導致區域性組織出血及其它組織的副損傷影響胰腸吻合口癒合，輕度胰漏延期患者出院時間，重度胰漏則出現反覆腹腔出血，嚴重時危及生命。有文獻報道胰漏致死率高達20～50％[1]。
2.影響胰腺粘膜與空腸粘膜對接吻合操作的主要因素及容易出現的問題。①手術視野的暴露。胰腺臟器屬於腹膜後器官，位置比較低且固定，如果開始吻合就將胰腺、空腸拉在一起縫合打結，任何縫合方法在有限的視野裡均會顯得比較困難，術者感到力不從心，不僅縫合速度慢，對胰腸吻合質量也不甚滿意。如果患者肥胖，身體前後徑較深，區域性手術視野的暴露會更加困難。可能出現胰腸吻合質量不佳，出現胰漏。②胰腺殘端後壁與腸繫膜上靜脈血管的顯露。胰腸吻合無論哪一種方式，胰腺殘端後壁及腸繫膜上靜脈的顯露至關重要，胰腺後壁與腸管縫合操作時，如果顯露不清很容易傷及腸繫膜上靜脈或分支靜脈，引起區域性出血，區域性視野更加模糊，為吻合增加困難，更嚴重的是區域性出血處理不當，可能因撕裂腸繫膜上靜脈導致更嚴重的大出血。反覆的區域性止血縫合，可能出現區域性組織缺血、糜爛、缺乏生機。③胰腺組織質地。胰腺質地軟硬、水腫程度也是影響胰腸吻合的重要因素。胰腺質地較軟或水腫容易在縫合打結過程中切割胰腺組織，導致出血或縫合困難[2]。④縫合方式。如果手術視野暴露不充分、胰腺組織質脆，縫合方式不當，容易切割、撕裂胰腺組織或區域性血管。⑤縫線的種類。由於胰腺及周圍組織容易出血，相對粗糙的縫線容易摩擦胰腺組織，損傷胰腺組織，不利於胰腸吻合。
4. 分離式環形連續縫合行胰腸吻合的優點。①.吻合視野暴露清楚。該縫合方法為分離式縫合，開始吻合時，胰腺殘端與空腸縫合間隔一定距離，胰腺後壁、周圍血管、縫針的針距、縫合部位均暴露很清楚。避免了由於視野有限、胰腺後壁顯露不清所造成的縫合不均、損傷周圍血管情況。國內也有學者先將縫線穿好再打結，也是分離式縫合的一種體現[3]。②.不易切割胰腺組織。由於該方法是連續縫合，縫合完畢胰腸腹面後再收線，縫線力量分散，區域性單針受力較小，不易切割胰腺組織。③.胰腺殘端斷面被腸管完整包埋。胰十二指腸切除術後腹腔出血，多數因為胰液或感染腐蝕導致胰腺殘端面出血[4]，該方法環形連續縫合，空腸腸壁緊貼於胰腺斷面，並將胰腺斷面完全嚴密包埋，避免區域性胰漏或感染導致胰腺殘端出血。本病案23例無一例出現吻合口出血。④.不需胰腸粘膜縫線吻合。典型的胰腸粘膜吻合，需要胰腺主胰管與空腸粘膜四點縫線吻合[5]，本研究介紹方法由於胰腺殘端與空腸粘膜對接緊密，胰管粘膜實際上已經與空腸粘膜緊密接觸，不需要主胰管與空腸粘膜再單獨縫線吻合。本病案43例均沒有行空腸粘膜與胰管粘膜單純吻合，僅有一例出現II級胰漏，胰漏原因不排除與該患者高齡（78歲）、手術創傷大（右半結腸切除聯合胰十二指腸切除術）、體質相對較差、組織水腫等因素密切相關。4例出現I級胰漏，多考慮與針眼胰液滲出有關。因此，只要胰管能置入支撐管（支撐管直徑根據胰管可選擇），均能利用該吻合方式，不用擔心胰管直徑小於3mm,胰管粘膜與空腸粘膜吻合效果差的可能[6]。打破了因胰管過細（直徑小於3mm），空腸粘膜與胰管粘膜吻合質量差的臨床理念。⑤.縫合速度快。目前臨床胰腸吻合未有固定的縫合方法、亦無標準的胰腸吻合起始時間，故本研究胰腸吻合時間無從對比分析長短，但由於該方法視野暴露清楚，區域性出血少，縫合質量肯定，重複性縫合操作少，不需要空腸粘膜與胰管粘膜單獨吻合，理論上該吻合方法明顯縮短手術時間。
5. 分離式環形連續縫合行胰腸吻合需要注意事項。①.儘可能先行胰腸後壁縫合。先行胰腸後壁吻合收緊縫線後再行前壁吻合，避免縫線凌亂。②.連續縫合時儘可能縫線保持一定的張力，避免縫線凌亂。③.儘可能使用較細的無損傷滑線。無損傷滑線容易收緊線，對組織創傷小。
總之，隨著外科學者對胰十二指腸切除手術的不斷認識，胰腸吻合方式及操作方法也不斷在改進，每個術者對不同的胰腸吻合方式及操作方法會有相應的感受及體會，選擇不同的胰腸吻合方法及操作方式，分離式環形連續縫合行胰腸吻合方法雖然案例應用相對較少，吻合效果有待大宗病例進一步臨床驗證，但該方法理論上的優勢為廣大術者行胰十二指腸切除胰腸吻合方式及操作方法提供了一種新的思路。
參考 文獻 略
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