張亞飛 王克學 王巖青 楊再珍
[摘要] 目的:初步總結經胸微創室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）封堵術臨床經驗和近期療效。方法:50例診斷明確的單純VSD患者，氣管插管全身麻醉後，經胸壁切口進入心包腔，於右心室表面合適位置縫置荷包並切開，在食管超聲監測下，採用中空探條輔助或直接輸送法將封堵器安放在VSD部位，若無異常情況即可釋放封堵器。結果:49例封堵成功，1例術中改為常規體外迴圈手術。封堵成功者中，選用對稱傘46例，偏心傘3例。3例發生新的微量至輕度三尖瓣反流，3例術後發生不完全右束支傳導阻滯，1例術後拔除心包引流管後殘存心包積液，經心包穿刺後痊癒。49例患者圍術期及近期隨訪無死亡、無完全性房室傳導阻滯、無殘餘分流發生、無新發主動脈瓣關閉不全。結論:經胸微創VSD封堵術具有手術創傷小，安全性高等優點，近期療效好，遠期療效尚需進一步觀察。鄭州市人民醫院心臟大血管外科張亞飛
[關鍵詞] 微創；室間隔缺損；封堵術
[中圖分類號] R54 [文獻標誌碼] A [文章編碼] 1007-5062（2014）03-000-00
Evaluation of minimally invasive perventricular ventricular septal defect closure for 50 cases ZHANG Yafei,WANG Kexue,WANG Yanqing,YANG Zaizhen Department of cardiovascular Surgery,People's hospital of Zhengzhou,Henan Zhengzhou 450003,China
[Abstract] Objective:The paper preliminarily summarizes the clinical experience and short term effects in the chest puncture of minimally invasive treatment with ventricular septal defect(VSD) occlusion. Methods:50 definitely diagnosed patients with VSD are cut from chest into the pericardial cavity under the condition of endotracheal intubations and general anesthesia. Jointing the purse-string and cutting in the suitable position on the surface of the ventriculus dexter. Under the supervision of transesophageal echocardiography, applying the methods of hollow bougie auxiliary and direct transportation to settle the occluder to the VSD part, and releasing the occluder without exception. Results:The procedure was completed successfully in 49 cases and converted to traditional surgical closure with cardiopulmonary bypass in 1 case. Concentric devices were used in 46 cases and encentric devices were used in 3 cases.During the perioperative and short-term follow-up period,there is no death,no complete atrioventricular block,no residual shunt and no new aortic valve insufficiency of the 49 cases.Conclusion:The chest punctures of minimally invasive treatment with VSD occlusion have advantages of fewer traumas, and high security. This kind of therapy has good short-term effects with long-term effects to be further observed.
[Key words] Minimally invasive treatment；Ventricular septal defect；Occlusion
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一。目前主要治療方法有體外迴圈下手術修補和經導管介入封堵。傳統手術有體外迴圈創傷及潛在的併發症，需要輸注血液製品，手術瘢痕也影響美觀。導管介入手術存在長時間暴露在X線下的放射性損傷，造影劑損傷，再者，年齡和體質量也受到限制。目前，國內外少數心臟中心已逐漸開展經胸微創VSD封堵術，能夠規避體外迴圈的影響，又可解決介入治療的輻射損傷以及對嬰幼兒病例年齡和體質量的限制，臨床效果顯著[1-2]。我院於2013年開展此項技術，目前已完成50例，現總結報告如下：
資料和方法
1.臨床資料 2013年3月至2013年9月我們採用中空探條輔助和直接輸送法施行經胸微創VSD封堵術50例。所有患者術前均經過嚴格的體格檢查、輔助檢查等初篩，明確為不合並其他心臟畸形的單純VSD。本組患者共50例，男性30例，女性20例；年齡0.6~24歲，平均（3.9±5.5）歲；體質量7~80kg，平均（16.2±14.8）kg；經胸和食管超聲顯示VSD有效分流大小為2~8mm，平均（3.9±1.6）mm；VSD上緣距離主動脈瓣>2mm的32例，≤2mm的18例，其中無邊緣5例。所有患者及監護人均具有知情同意權，並簽署手術知情同意書。
2.材料 輸送裝置：（1）中空探條法：包括中空探條、導引鋼絲、擴張鞘管和輸送鞘管、裝載鞘管以及推送杆。（2）直接輸送法：僅包括輸送鞘管和推送杆。中空探條頂端膨大圓滑。輸送鞘管和裝載鞘管根據VSD大小有多種型號。輸送鞘管尾端有側支排氣管。
封堵器採用先健科技（深圳）有限公司生產的國產VSD封堵器。同心傘有短邊傘（邊長2mm）、寬邊傘（左心室面邊長4mm）和肌部傘（腰高5mm）；偏心傘左心室面上邊長0.5mm，下邊長4mm；均有各種型號供選用。
3.手術方法 全麻，仰臥位，置入食管超聲，測量VSD位置、VSD左心室面及右心室面大小，距離主動脈瓣及三尖瓣距離。選擇合適型號和型別的封堵器。胸骨下段正中小切口，長度1.5-62.5px，劈開下段1/3胸骨，部分切開並懸吊心包顯露右心室遊離壁。對於高位的嵴內型VSD選擇左側胸骨旁第2或第3肋間進入前縱隔，推開胸腺，部分切開並懸吊心包。靜脈注射肝素1~2mg/kg。應用“花生米”按壓右心室前壁，在食管超聲監測下選擇距離VSD較近且角度合適的部位作為荷包縫合處。5-0Prolene線雙“U”型縫置荷包。中空探條法：尖刀穿刺右心室壁荷包中央，置入中空探條，收緊荷包，在食管超聲引導下，中空探條通過VSD進入左心室，此時中空探條尾端會有鮮紅色血液噴出。將導引鋼絲沿探條孔插入左心室，置換出中空探條。選擇合適型號的擴張鞘管和輸送鞘管，沿導絲送入左心室，注意左心室內深度，固定好輸送鞘管，拔除導引鋼絲和擴張鞘管。將帶有封堵器的裝載鞘管對接輸送鞘管，把封堵器推入輸送鞘管，在食管超聲監測下，推送並釋放出封堵器左盤面，回撤整個鞘管使左盤面緊貼室間隔左心室面後，再釋放封堵器的腰部和右盤面，使右盤面貼緊室間隔右心室面。如果食管超聲證實封堵器位置良好，輕輕推拉試驗無移位，無殘餘分流，無房室瓣活動障礙，即可釋放封堵器。直接輸送法：直接將封堵器推入輸送鞘管，露出封堵器尖端，經右心室壁荷包內穿刺點直接插入攜帶封堵器的輸送鞘管，在食管超聲引導下，通過VSD進入左心室，完成封堵器的釋放。拔除推送杆及輸送鞘管，結紮右心室荷包。半量魚精蛋白中和，徹底止血。滅菌鹽水沖洗心包腔。將一根單腔中心靜脈插管經皮穿刺置入心包內作為引流管。逐層關胸。術後正常離線拔管，6h引流減少後應用肝素抗凝（2mg.kg-1.d-1），術後第2天抗凝更換為口服阿司匹林（3 mg.kg-1.d-1），應用至術後3-6個月。分別於出院前、術後1個月、3個月、6個月複查彩超、胸片及心電圖。其後每6個月一次，進行查體、複查彩超、胸片及心電圖。
4.統計學方法 所有資料採用SPSS10.0進行資料處理，計量資料採用均數±標準差表示，以P<0.05為差異具有統計學意義。< span="">
結 果
49例患者封堵成功（表1），1例室缺太小，探條無法通過，轉體外迴圈下修補。封堵器置於VSD膜部瘤內8例；VSD上緣距離主動脈瓣無邊緣的5例患者，其中3例應用偏心傘，2例應用短邊同心傘。置入VSD封堵器型號4~12mm，平均（5.9±1.7）mm；心內操作時間5~90min，平均（21.5±13.7）min。術中更換封堵器3例。術後3h內拔除氣管插管，全組均未輸血，術後5d左右出院。有1例術後拔除心包引流管後殘餘中量心包積液，經心包穿刺後痊癒。3例發生新的微量至輕度三尖瓣反流，3例術後發生不完全右束支傳導阻滯，隨訪未增加或消失。術後隨訪1~9個月，49例患者無死亡、完全性房室傳導阻滯、殘餘分流發生、新發主動脈瓣關閉不全、封堵器脫落、溶血和栓塞等發生。
表1 輸送方法及封堵器型別使用情況
VSD型別
輸送方法
封堵器型別
中空探條法
直接輸送法
短邊傘
寬邊傘
肌部傘
偏心傘
膜周部（n=45）
32
13
38
3
1
3
嵴內（n=3）
1
2
3
肌部（n=1）
1
1
討 論
近年來，外科經胸微創VSD封堵術迅速在國內應用，多中心研究[3]結果顯示，其具有以下優點：1切口小，常規37.5px-62.5px，癒合後外觀美觀，不易察覺；2避免了常規手術的創傷和體外迴圈的潛在併發症；3避免了內科介入手術中X線的輻射、造影劑的損傷；避免了置入較長導絲和鞘管造成血管內膜損傷的風險；4基本不受患兒年齡和體質量的限制；5不需要輸注血液製品，術後呼吸機輔助時間、ICU停留時間及住院時間均較短，痛苦小；6如術中發現VSD不適合封堵或封堵失敗，可向上延長切口改行體外迴圈下手術，保障患兒安全；⑦全程在食管超聲監測以及心電監護下，能夠最大限度的規避術中殘餘分流、心律失常（傳導阻滯）、瓣膜反流等主要併發症。
目前，封堵器置入的操作方法大多數採用右心室遊離壁穿刺，食管超聲引導鋼絲通過VSD進入左心室建立軌道。我們通過查閱文獻[4]及觀摩學習，應用中空探條法和直接輸送法來完成封堵器置入，這兩種方法較導絲法封堵更簡單易學，治療過程更安全，而且在小VSD的封堵中更凸顯其優勢。初步的結果也證實其封堵成功率比較高。根據我們術前嚴格的篩選，除1例因室缺過小難以通過探條中轉外科手術外，本組剩餘49例均成功實施經胸封堵手術，而且平均心內操作時間也比較短，最快者幾分鐘即可完成封堵。
對於手術適應症的選擇問題，各單位不一[4-5]。因初期開展和引進此項技術，我們對於手術適應症的把握相對嚴格，主要有以下幾條：年齡>6個月；膜部VSD開口、肌部及嵴內VSD≥2mm；VSD膜部瘤左心室面≤12mm，出口<10mm；肌部及嵴內型vsd≤5mm；肺動脈收縮壓<50mmhg< span="">(1mmHg=0.133kPa)。其主要禁忌症包括：多發肌部VSD以及幹下型VSD合併主動脈瓣脫垂；有明顯主動脈瓣脫垂者；大型非限制性VSD邊界不清者或合併有中度以上肺動脈高壓；有其他需要直視矯治的心臟畸形。對於幹下型VSD經胸微創封堵的適應症，目前國內專家共識為：幹下型VSD不合並主動脈瓣脫垂，1歲以內者VSD<6mm。在封堵器型別的選擇上需要與vsd相適應的特殊型別的封堵器，一般的偏心型封堵器並不適合< span="">[6]。考慮技術因素以及封堵器置入後可能造成的肺動脈瓣返流等問題，我們未開展。我們認為，對於該類患者，仍應根據各單位自身技術水平以及綜合條件，從嚴把握適應症。對於合併可同期介入封堵的患者，如VSD合併動脈導管未閉、VSD合併肺動脈瓣狹窄等，因考慮技術因素以及醫療費用，我們尚未開展。在手術適應症的把握方面，筆者認為還有一條是心臟雜音的強弱，聽診2級以下的心臟雜音，室缺一般較小，即便是採用探條法，通過室缺也非常困難，應嚴格篩選。我們有1例中轉外科手術便屬於此類情形。
在封堵器型號和型別的選擇方面主要根據VSD的位置、大小、VSD上緣與主動脈瓣的距離、膜部瘤開口及大小來決定。1VSD上緣距離主動脈瓣≥2mm，一般以VSD直徑+2-3mm來選擇相應型號的短邊傘；若僅封堵VSD膜部瘤，按照膜部瘤開口直徑+2-4mm來選擇相應型號的短邊傘；VSD距離主動脈瓣較遠者，膜部瘤左心室面較大，右心室面有多個分流口者可選擇寬邊傘，型號為VSD直徑+5-7mm；2VSD上緣距離主動脈瓣<2mm者，可選擇vsd直徑+2-3mm的偏心傘；本組患者有5例vsd上緣距離主動脈瓣<2mm，其中3例應用的偏心傘，另外2例應用的短邊同心傘，均未發現影響主動脈瓣造成反流，均不影響左右心室流出道，但仍建議使用偏心傘為佳；< span="">3肌部VSD和VSD膜部瘤較高者應選擇高腰的肌部傘。
在整個手術過程，有食管超聲和心電監護的全程監測，因而一旦出現殘餘分流、瓣膜關閉不全以及嚴重的傳導阻滯等，可及時發現並回收更換封堵器或者改行體外迴圈手術，安全性高。本組患者有3例因術中封堵器過小，封堵器邊緣出現殘餘分流，遂給予更換大一型號封堵器，殘餘分流消失。本組患者術後患者呼吸機輔助時間、ICU停留時間及住院時間均較短，也未輸血，體現了經胸封堵微創、痛苦小等優點。
圍術期有3例術後新發微量至輕度三尖瓣反流，6個月隨訪時2例無反流，1例未增加。3例術後發生不完全右束支傳導阻滯，隨訪期間2例消失，1例存在。有1例術後拔除心包引流管後，於出院時複查超聲顯示中量心包積液，遂行心包穿刺後痊癒。主要考慮心包引流管堵塞，拔除時也未複查超聲。這也提示我們術中應止血徹底，術後確認引流通暢並且心包腔無明顯積液後再予拔除引流管。術後隨訪1~9個月，49例患者無死亡、完全性房室傳導阻滯、殘餘分流發生、新發主動脈瓣關閉不全、封堵器脫落、溶血和栓塞等發生。初期療效令人滿意，但中遠期的療效及結果仍需進一步的隨訪，以密切觀察封堵器在體內對於主動脈瓣結構、三尖瓣關閉情況、心臟功能影響以及心電活動的影響等。
近十年來，先天性心臟病的治療模式由單一的外科手術發展為手術、介入和鑲嵌治療等多種治療相結合的模式[7]。經胸微創VSD封堵術結合了內科介入以及外科手術的優點，具有創傷小、安全性高等特點，近期療效尚滿意。對於中遠期的治療效果，仍需多中心、大量病例的長期隨訪。
參考文獻
[1] Li F,Chen M,Qiu ZK,et al.A new minimally invasive technique to occlude ventricular septal defect using an occluder device.Ann Thorac Surg,2008,85:1067-1071.
[2] 刑泉生,武欽.經胸微創非體外迴圈下封堵室間隔缺損的研究進展.中華胸心血管外科雜誌.2011,27:257-258.
[3] 刑泉生,泮思林,武欽,等.經胸微創非體外迴圈下封堵室間隔缺損：多中心經驗和近中期隨訪結果.中華胸心血管外科雜誌.2011,27:259-258.
[4] 李紅昕,張慧,郭文斌,等.探條輔助微創室間隔缺損封堵術.中華胸心血管外科雜誌.2011,27:271-272.
[5] 張玉展,李紅昕,黃,等.經胸微創室間隔缺損封堵術的臨床研究.河北醫藥.2012,34:2746-2747.
[6] 中國醫師協會心血管外科醫師分會.經胸微創室間隔缺損封堵術中國專家共識.中華胸心血管外科雜誌.2011,27:516-518.
[7] 肖燕燕,金梅,韓玲,等.先天性心臟病介入治療發展史及新進展.心肺血管病雜誌.2012,31:755-758.
作者單位：450003 河南 鄭州人民醫院 心臟大血管外科（張亞飛 王克學 楊再珍） ，超聲科（王巖青）
通訊作者：楊再珍，醫學博士，主任醫師，研究方向：心血管外科基礎與臨床。E-mail：[email protected]
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。