腎腫瘤是泌尿系統的常見疾病，手術是治療腎腫瘤最有效的方法。傳統手術一般為開放手術，創傷較大，術後恢復時間較長。Clayman等於1991年報道的第1例腹腔鏡腎切除術標誌著腎臟手術微創時代的到來。近年來，國內泌尿外科微創手術開展的越來越多，腹盆腔內幾乎所有的手術都可以利用腹腔鏡進行處理。近幾年來每年腎部分切除的數量已超過腎根治性切除術。以下就此類手術的常見問題、難點與對策做一些探討。
一、腎癌根治術與腎部分切除術的選擇
腎癌根治術可將腎臟及腫物完全切除，但缺陷是損失的腎單位較多，如果患者存在高危因素，如糖尿病、高血壓、蛋白尿、反覆發生腎結石、血肌酐接近正常高限等，術後出現腎功能不全的可能性更大。一般認為小於100px的腎癌做腎部分切除同樣可達到根治術治療腫瘤的目的。根治性切除可能是過度治療，但是對於CT三期掃描沒有快進快出腫瘤，要注意鑑別腎乳頭樣腎癌Ⅱ型、肉瘤、髓樣癌和浸潤型尿路上皮癌等，難以鑑別時做穿刺活檢。這類腫瘤雖然比例低，但是惡性程度高。
腎部分切除術可以最大限度地保留有效腎單位，其適應證包括絕對適應證(解剖性/功能性孤立腎腎癌、雙腎腎癌)、相對適應證(對側腎臟存在良性疾病，如結石、慢性腎盂腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、腎動脈狹窄等)及可選擇適應證(周圍型小腎癌、直徑<100px)。腫瘤大小是決定腎部分切除的因素，而腫瘤的位置更重要。如中央型腎癌，腎表面無明顯隆起，術中在B超定位下行腎部分切除，最好請臨床經驗豐富的B超醫師上臺;另外，肋緣下的兩個Trocar都用10mm，有利於從不同角度定位腫瘤。腎門腫瘤指腫瘤邊緣離腎血管小於12.5px者，切除這類腫瘤的要點是首先要分離出腫瘤周圍的腎血管，縫合時針的方向由腎門向外穿過。近年來有很多對於腫瘤直徑大於4cm者行腎部分切除術的報道，也獲得了很好的效果。
二、腎血管變異及腎血管處理
對於手術來說，出血是常見的風險，術前要行腎增強CT+CTU+CTA，明確腫瘤的部位及腎血管的支數。腎動脈約80％為一支主幹，發自腸繫膜上動脈下方的腹主動脈，但20％左右的患者為多支腎動脈或腎靜脈，如術中發現主幹腎動脈較細(腎動脈直徑多在20px左右，若發現腎動脈僅0.3~100px時，要警惕有無第2支動脈)或主幹腎靜脈上Hem-o-lok夾後遠心端迅速充盈時要考慮到有分支的可能，腫瘤較大也可能來自側支迴圈。
術中可沿腎周脂肪囊遊離，在腎背側中部搏動處可用超聲刀一小束一小束地切斷周圍組織，即可顯露腎動脈。遊離腎蒂時要緊貼腰大肌，靠近腎動脈起始處分離，以免靠近腎門時動脈分出多支。如發現為多支腎動脈，行腎部分切除術時可用阻斷鉗夾閉各分支，行腎癌根治術時用Hem-o-lok夾閉腎動脈，近心端最好有一個Hem-o-lok夾的尖端能看到，以免鎖合處有周圍組織，避免Hem-o-lok夾滑脫;一般多支腎動脈會合並多支腎靜脈，應注意尋找並分離。
處理血管的過程中需要注意幾點：
①腎動脈周圍常伴有豐富的淋巴管，可用超聲刀慢檔逐漸切斷，預防術後淋巴漏;
②注意沿動脈縱軸方向分離，橫向分離可造成周圍組織損傷或撕裂血管，用超聲刀將動脈鞘切開，並將腎動脈遊離1.5~50px，再用Hem-o-lok夾閉(近心端2個，遠心端1個)並剪斷動脈，一定要看到Hem-o-lok的尖端將腎動脈完全包住，確認完全夾閉;如使用直線切割器處理腎動脈也要保證其前端的橫線越過腎動脈;
③腎靜脈壁較薄，分支較多，用彎鉗與超聲刀分離過程中一定要看清，沿靜脈縱軸分離，否則易撕裂靜脈。同樣需要遊離腎靜脈1.5~50px，再使用Hem-o-lok或直線切割器處理。在切斷右腎靜脈時要區分是腎靜脈還是腔靜脈，我們分離右腎靜脈時，常規分至腎靜脈與下腔靜脈匯合處的上角和下角。匯入左腎靜脈的生殖腺靜脈、腎上腺中央靜脈和腰靜脈必要時用Hem-o-lok夾閉或用鈦夾夾閉後用剪刀剪斷，也可直接用超聲刀慢檔切斷，其餘分支一般直接用超聲刀慢檔切斷即可。超聲刀慢檔先夾住要切斷處兩側約5mm，分別用超聲刀慢檔作用至血管發白，然後再在中間切斷，這樣每個血管殘端有兩處被凝固;
④Hem-o-lok的塑料夾和施夾器由於體積比直線切割器小，所需要的操作空間相對較小，可避免直線切割器處理腎蒂可能帶來的併發症，如切割器尖端劃破周圍血管等，並且總體費用比直線切割器相對低廉，我們一般選擇使用Hem-o-lok夾;
⑤鎖釦之間有組織是Hem-o-lok滑脫的主要原因之一，一定要保證血管遊離充分，如術中發現Hem-o-lok滑脫，應再次遊離腎血管，如右腎靜脈過短，可用直線切割器代替Hem-o-lok處理;
⑥腎部分切除術時，腎動脈用阻斷鉗阻斷，腎靜脈不需要阻斷。
腎部分切除術中熱缺血時間與術後腎功能的情況是明顯相關的，一般認為阻斷腎動脈時間應小於30min。術中可先尋找並遊離腎血管，然後再遊離腎臟，明確腫瘤部位及切除範圍後，再阻斷腎動脈。切除腫瘤後立即進行縫合，一般可選擇不打結縫合(即每逢1針拉緊後夾一個Hem-o-lok固定)或採用帶倒刺的線縫合，可以省略打結的步驟，以縮短阻斷時間。也可以選擇減低腎臟溫度(採用冰屑覆蓋、腎動脈灌注或輸尿管逆行灌注等方法)來減少腎臟血流及代謝。
三、腫瘤切除範圍及切緣陽性的處理
對於根治性腎切除術來說，如腫瘤靠近腎上極或侵犯同側腎上腺，可考慮將腎上腺一併切除。而對於腎部分切除術來說，則需要考慮腫瘤切除的範圍及切緣陽性的處理。以往研究認為切緣應距離腫物5~10mm，但距離越大則切除的腎單位越多，損傷集合系統及出血等併發症的風險也增加。目前認為腫瘤距離切緣5mm較理想，但1~2mm的距離已足夠滿足切緣的陰性率。在行腎部分切除時，儘量採用冷刀切除，層次清楚，易於辨認正常腎組織與腫瘤的界限。
對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規進行冷凍病理檢查。如術後切緣陽性，可考慮進行密切隨訪或行根治性腎切除術。有文獻表明，陽性手術切緣似乎並不增加區域性復發和遠處轉移的長期風險，即腎部分切除手術標本的陽性切緣並不都意味著預後不佳。
四、不同位置腎腫瘤的處理
影響腎部分切除術的因素不僅與腫物的大小有關，腫物的位置也很關鍵，比較特殊的有腎門腫瘤及中央型腫瘤。
4.1 腎門腫瘤
腎門腫瘤是指腫瘤邊緣距腎門血管小於5mm的腫瘤。此種腫瘤距腎血管較近，手術風險較高。至目前，此種類型手術應注意以下事項：
①術前完善腎增強CT+CTU+CTA，瞭解腎蒂血管的支數、血管與腫瘤的毗鄰關係以及腫瘤深度;
②術中應充分遊離腎門及周邊區域，必要時增加穿刺套管用以牽拉腎周脂肪，以便能夠清楚地顯露腫瘤、腎蒂血管、集合系統，從而避免損傷;
③儘量長的遊離腎蒂血管，在遠離腎門處放置腹腔鏡下血管阻斷鉗，以便在腎門處保留足夠的操作空間;
④在瘤體與腎蒂血管分離過程中注意避免腫瘤滋養血管破裂出血;
⑤腎門腫瘤多數鄰近集合系統，術中易縫合腎血管和損傷集合系統，切除這類腫瘤的要點首先要分離出腫瘤周圍的腎血管，縫合時針的方向由腎門向外穿過，應做好縫合修補集合系統的準備，必要時術前留置雙J管;
⑥可應用腹腔鏡下B超探頭進行術中腫瘤定位，瞭解腫瘤深度及其與正常腎實質界限，避免切除過深，損傷血管及集合系統;縫合腎實質創面時不宜過深，以免形成動靜脈瘻或縫住腎動脈或輸尿管，形成動脈狹窄或腎積水。
4.2 中央型腫瘤
中央型腎腫瘤是指腫瘤完全或大部分包埋在腎實質內的腫瘤，此種類型腫瘤術中不能直接看到腫瘤的輪廓，腔鏡下尋找、定位及切除困難。切除組織過少，可出現切緣陽性;切除組織過多，則損失過多的腎單位，還可能損傷集合系統甚至腎小血管，出現出血過多、尿瘻等。術前應完善CT檢查，根據CT重建尋找腫瘤的位置，並利用術中超聲來明確腫瘤位置及切除範圍，超聲同時還能確定有無衛星灶。明確腫瘤位置和邊界後，用超聲刀於腫物邊緣電灼標記，取出超聲探頭，用腹腔鏡動脈阻斷鉗阻斷腎動脈，沿標記距腫瘤邊緣12.5px處楔形切除腫瘤，常易切至腫瘤包膜，需重新調整切除範圍，以保證完整切除腫瘤，連續分層縫合腎盂及腎實質。
對於此種類型腫瘤：
①術前應完善腎增強CT檢查，對腫瘤與周圍血管的關係和供應腫瘤的血管支數做到心中有數;
②術中一定要用B超進行定位，準確切除腫瘤，並最大限度地保留腎單位;
③手術操作的難度與腫瘤的位置有關，靠背側的多經後腹腔入路，而靠腎臟腹側的可經腹腔入路;
④分兩層縫合，第一層用3-0可吸收線連續縫合，線尾打結，緊貼結近針方向夾一個Hem-o-lok，縫合每一針要收緊線，出血處最好重複縫合，減少出血;第二層連續縫合腎實質;鬆開動脈夾後，兩層縫線的頭尾再向腎外牽拉，以減少術中和術後出血，減少假性動脈瘤的形成;
⑤如腫瘤靠近集合系統，可提前留置輸尿管支架管;
⑥此種手術技術要求較高，最好完成一定數量的腹腔鏡腎部分切除術後再做中央型腫瘤。
五、手術併發症的預防及處理
無論是腹腔鏡腎癌根治術還是腹腔鏡腎部分切除術，都可能出現一些併發症。以下將就常見的併發症處理做一些探討。
5.1 腹膜損傷
此種情況多見於腹腔鏡手術初期，最常見的原因是氣囊擴張後腹腔間隙不夠大，沒有超過穿刺點，在腋前線位置置入套管針是穿入腹腔所致;第二位原因是在分離腎內側時損傷腹膜，在遊離腎臟的時候一定要注意解剖標誌，在側錐筋膜與脂肪囊之間分離，避免損傷腹膜。如損傷腹膜，可用鈦夾或Hem-o-lok夾閉，或在肋緣下插氣腹針於腹腔內，放出腹腔內氣體;或在髂前上棘內上方75px加一個5mm的Trocar，放入器械擋開腹膜。血管損傷：在術前一定要仔細看CT片，瞭解腎臟動靜脈的支數及位置。如術中出現腎靜脈或腔靜脈撕破，可將氣腹壓調製20mmHg，應用鈦夾夾閉或者腔鏡下用5-0血管線縫合止血;左腎靜脈的匯入支常有變異，腰靜脈與腎靜脈主幹下方的副靜脈常有交通支，此靜脈常常緊貼腎動脈，開啟腎動脈外膜，緊貼腎動脈用彎鉗分離，可避免損傷靜脈，或用鈦夾或Hem-o-lok夾閉此靜脈並切斷。遊離動脈時，如有腎動脈小分支出血，可用超聲刀凝固或壓迫止血。在處理血管損傷的時候一定要保持鎮定，同時注意補充容量，並根據情況決定是否輸血。
5.2 創面的出血與尿漏
此種情況主要見於腎部分切除術，並取決於集合系統的封閉與止血情況。手術過程中一定要確切縫合集合系統，再將腎實質縫合一層。我們的經驗是在縫合完畢後開放腎動脈，同時降低氣腹壓，看有無出血，如有明顯出血，先再次收緊二層縫線的線頭線尾，加壓止血5min，如仍有明顯出血再縫合出血處，嚴密止血後可在創面噴灑生物蛋白膠，並用止血紗布覆蓋，留置引流管;腎下極最好不用生物蛋白膠，此膠可引起輸尿管狹窄，如出現輸尿管狹窄，用硬輸尿管鏡擴張即可。術後應注意觀察引流情況，如引流量較多，首選保守治療，如果效果不佳，應考慮介入栓塞止血;如術後出現尿漏，應保持引流管通暢，等待集合系統癒合。
綜上所述，腹腔鏡技術在腎腫瘤的處理上具有明顯的優勢，治療效果滿意。雖然技術上較為困難，且存在一些併發症，但隨著技術的發展，這些問題將迎刃而解。目前已經出現3D腹腔鏡技術，它可以給術者3D的視覺，使術者在深度的把握上更為確切，在處理血管及縫合的過程中更為方便。相信手術技術的發展以及手術精細程度的提高，將給越來越多的患者帶來福音。
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