隨著腹腔鏡技術的不斷進步，在胃腸外科的應用日益廣泛，粘連性腸梗阻的治療就是其中之一。由於腔鏡手術後粘連機會少，在微創的同時也就減少了術後復發的機會。
粘連性腸梗阻約佔各種型別腸梗阻的20%～40%，是小腸梗阻的首要原因。雖然多數可經非手術治療好轉，但最終需要手術治療者亦不在少數。而有不少病人其手術方式僅僅是簡單的小片粘連鬆解甚至粘連索帶的切斷，對這部分病人而言，一個大的剖腹探查手術似乎有些“得不償失”，而微創的腹腔鏡下手術顯然更為有利[1]。近10多年來，一些學者將腹腔鏡外科技術用於粘連性腸梗阻的手術治療。但對於腹腔鏡手術是否適合於粘連性腸梗阻學術界尚無一致意見，和常規的腹腔鏡手術相比，腹腔鏡下的粘連性腸梗阻手術仍具有較高的難度，必須選擇合適的病人並遵循一定的操作原則方能達到微創地治療疾病的目的。本文即就此進行綜述。濟南軍區總醫院普通外科張小橋
一、腹腔鏡手術用於腸梗阻治療的可行性及效果
自腹腔鏡外科開展以來，普遍的觀點是這一技術並不適用於有腹部手術史的病人，腹部手術史和腸梗阻一度成為腹腔鏡手術的禁忌證。但隨著腹腔鏡外科的發展，手術技術和器械不斷進步，自1991年起，逐漸有關於腹腔鏡外科技術用於腸梗阻手術的個案報道，認為具有創傷小、術後恢復順利等優點。近年來，一些學者對腹腔鏡下的腸梗阻手術進行總結以評價其安全性和有效性（表1）。
表1 腹腔鏡下腸梗阻手術的效果
作者（發表時間）
例數
成功率
作者對腹腔鏡腸梗阻手術的評價
Becmeur F[2], 1998
86
77%
可常規試行腹腔鏡手術
Strickland P[3], 1999
40
28%
對選定的病人是安全有效的
El Dahha AA[4], 1999
14
85.7%
是比開腹手術更好的替代方式
Al-Mulhim AA[5] 2000
19
68%
對多數急性腸梗阻而言腹腔鏡手術優於開腹手術
Shalaby R[6] 2001
30
66.7%
對多數急性腸梗阻病人，是剖腹手術的安全、有效、可性的替代方法
Franklin ME Jr[7] 2004
167
92.2%
安全有效，剖腹探查受到挑戰
Borzellino G[8] 2004
65
80%
能有效解除梗阻，須確定適應證
Tsumura H[9], 2004
25
72%
對選擇性的反覆發作的病人安全有效
Cavaliere D[10], 2005
44
64%
安全、有效，適於多數急診病人
如表1示，近年來的臨床資料表明，腸梗阻（主要是粘連性腸梗阻）的完全腹腔鏡下手術成功率大約在80%左右，多數作者認為腹腔鏡下手術對大多數腸梗阻而言能夠達到明確診斷和解除梗阻的目的。Wullstein通過回顧性的配對資料分析比較了腹腔鏡手術和開腹手術治療急性腸梗阻的效果，結果發現兩種術式的術中併發症發生率相當，而腹腔鏡手術的術後併發症低於開腹手術，且腸功能恢復較快、住院時間較短，約半數的腸梗阻病人適合於腹腔鏡手術[11]。此外，一些研究還發現，和開放手術相比，腹腔鏡手術後粘連的形成有所減輕，應用於粘連性腸梗阻可能有助於減少梗阻的復發[12]。Sato等對17例腹部及盆腔手術後反覆發作的粘連性腸梗阻病人施行了腔鏡下粘連鬆解術並觀察其遠期效果，手術成功率為82.4%(3例中轉開腹)，中位觀察時間為5年，僅有2名病人復發[13]。在Leon等的研究中，21名腹腔鏡下手術的病人在2～56個月的隨訪期間內未出現手術前的症狀[14]。因此，腹腔鏡下粘連性腸梗阻手術的遠期效果是令人滿意的。
但與此同時，也應注意到，在接受腹腔鏡手術的病人，還有20%左右的中轉開腹手術率，而中轉開腹的原因，一方面有腹腔內粘連過於緻密、廣泛以致阻礙腹腔鏡手術的進行或者是梗阻腸管絞窄、壞死等疾病本身的原因，也有一些病人是由於手術操作，特別是放置穿刺套管、鬆解粘連時導致腸管破裂等醫源性因素[2, 14]，因此，建立用來選擇適合腹腔鏡手術病人的標準是充分發揮腹腔鏡手術優點的前提條件。
二、腹腔鏡下粘連性腸梗阻手術的適應證
由於缺乏前瞻性的隨機對照臨床試驗的結果，腹腔鏡下粘連性腸梗阻手術的適應證尚未完全確立。Levard等回顧分析了來自35個醫學中心的308例腹腔鏡治療的急性腸梗阻病例，其中168例（54.6%）完全在腹腔鏡下手術[15]。作者發現，具有1～2次手術史的病人腹腔鏡手術成功率明顯高於有過2次以上腹部手術的（56% vs 37%; P < 0.05），闌尾切除術後病人較其他手術後病人有更高的成功率（71% vs 33%; P < 0.001），由單一粘連索帶造成的梗阻比廣泛粘連引起的易於成功（54% vs 31%; P < 0.001），因此，腹腔鏡用於病程較短、有過1～2次腹部手術、特別是闌尾切除術後、有單一粘連索帶的病人最易獲得成功。Chosidow等回顧分析了134例粘連性腸梗阻，對手術時機的比較發現，由於腸管擴張導致腹腔內操作範圍受限、腸壁質脆等原因，經胃腸減壓後再手術和急診腹腔鏡手術相比有著較高的成功率（80% vs 59%）[16]。Suter對83例腹腔鏡腸梗阻手術進行了單因素分析和logistic迴歸分析，發現腸管直徑大於4cm提示中轉開腹的可能（55% vs 32%, p=0.02），此外沒有其他預測因子，有經驗的手術者和較為寬鬆的中轉手術指徵是腹腔鏡手術用於腸梗阻治療的先決條件[3, 17]。Leon對40例腸梗阻病人分析後指出，由於高度擴張的腸袢影響套管針的安全置入、妨礙氣腹的建立並限制操作空間，腹腔鏡手術適合於那些腸管沒有顯著擴張的病人，此外，持續存在的部分腸梗阻以及造影證實的反覆發作的慢性梗阻均適合於腹腔鏡手術，而腹腔內嚴重、廣泛的粘連、冰凍腹腔、明顯的腸管壞死等則是該術式的禁忌證[14]。
總之，目前多數作者認為腹腔鏡粘連性腸梗阻的手術適用於那些腹腔內情況較為單純、梗阻程度較輕、梗阻原因易於解除的病例。在手術過程中，一旦發現腹腔內情況複雜或出現臟器穿孔等併發症即應果斷地中轉開腹，以充分發揮腹腔鏡手術的優點、避免其缺點。
三、腹腔鏡粘連性腸梗阻手術技術[14, 18]
（一）病人體位
病人通常取仰臥位，雙上肢固定於體側，兩臺顯示器分別放置於病人左肩和右髖部，與小腸繫膜根平行，以利於操作。
（二）進腹
因為擴張的的腸袢璧薄且脆弱，容易被穿刺套管損傷，加之有可能存在粘連於前腹壁的腸管，對腸梗阻病人進入腹腔建立氣腹應當採用開放的Hasson技術，一般第一個穿刺孔可選擇臍旁約1.5cm的直切口，建立氣腹並置入腹腔鏡，然後在直視下於右上腹、左下腹以及其他需要的地方穿刺置入套管。如前次手術為正中切口，則第一個套管可放置在左上腹或右上腹部。
（三）探查和粘連鬆解
進腹後首先應分離腹腔臟器和前腹壁間的粘連，腹腔鏡套管周圍的粘連可經手指分離或用腹腔鏡鈍性分離，更為常用的則是直視下的銳性分離，為避免組織的熱損傷，一般應採用剪刀分離而儘可能少用電刀或超聲刀。當全部小腸得以顯露後方可開始手術。應當系統地探查全部空、迴腸，自回盲部開始，用兩把大的無損傷抓鉗抓住腸管的對系膜緣檢查，兩鉗交替向小腸近端探查。探查過程中應當格外注意擴張明顯的腸袢，其腸壁菲薄，即便應用無損傷抓鉗也有導致腸壁損傷甚至穿孔的危險，因此在必要的時候可以抓取腸繫膜來操作而不接觸腸管。探查過程中兩把抓鉗必需始終處於視野中，以免操作不當導致損傷、甚至損傷了腸管而不能發現，導致嚴重的併發症。
明確梗阻部位後應用腹腔鏡剪刀銳性分離導致梗阻的粘連，此時不應使用電刀，以避免周圍腸管的熱損傷，也減少了由此導致組織缺血並誘發更多粘連形成的可能。腹腔鏡下手術只應當鬆解病理性的粘連，以免增加手術時間和風險，但如果未能發現確切的梗阻部位，就需要鬆解所有可疑的粘連。手術結束前必須檢查所有鬆解粘連的部位已確認有無出血或腸管損傷。
（四）中轉開腹
如果腹腔內病情複雜，難以進行腹腔鏡下手術，就應當及時中轉開腹或根據情況腹加一個小切口剖腹探查（minilaparotomy）。常見的原因有：腹腔內粘連緻密、廣泛，難以進腹，不能明確病變部位或難以鬆解；探查過程中發生了嚴重的醫源性損傷如腸穿孔等；梗阻腸袢壞死、破裂、狹窄等需要開腹手術處理；腸梗阻由腫瘤等需要開腹手術的原因導致等情況[2, 14, 18]。雖然有些能夠在腹腔鏡下處理的損傷如漿膜面的撕裂等不必成為中轉開腹的原因，但總體來講，在當前腹腔鏡外科仍待進一步發展的情況下，制定較低的標準，一旦有必要及時中轉開腹是有利於醫患雙方的謹慎做法，是權衡器械裝置、病變情況以及手術技能等主客觀條件做出的明智之舉，而不應視為手術的失敗。
綜上所述，在選擇合適的病人，規範操作以及把握好中轉開腹指徵的前提下，粘連性腸梗阻的腹腔鏡手術具有創傷小、術後恢復快、遠期效果較好等優點，是傳統剖腹手術有益的補充和良好的替代。
參考文獻
1 van der Zee DC, Bax NM. Management of adhesive bowel obstruction in children is changed by laparoscopy [J]. Surg Endosc, 1999, 13(9): 925-927.
2 Becmeur F, Besson R. Treatment of small-bowel obstruction by laparoscopy in children multicentric study. GECI. Groupe d"Etude en Coeliochirurgie Infantile[J]. Eur J Pediatr Surg, 1998, 8(6): 343-346.
3 Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, et al. Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction[J]? Surg Endosc, 1999, 13(7): 695-698.
4 El Dahha AA, Shawkat AM, Bakr AA. Laparoscopic adhesiolysis in acute small bowel obstruction: a preliminary experience[J]. JSLS, 1999, 3(2): 131-135.
5 Al-Mulhim AA. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Experience from a Saudi teaching hospital[J]. Surg Endosc, 2000, 14(2): 157-160.
6 Shalaby R, Desoky A. Laparoscopic approach to small intestinal obstruction in children: a preliminary experience[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2001, 11(5): 301-305.
7 Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Miter DB, et al. Laparoscopic diagnosis and treatment of intestinal obstruction[J]. Surg Endosc, 2004, 18(1): 26-30.
8 Borzellino G, Tasselli S, Zerman G, et al. Laparoscopic approach to postoperative adhesive obstruction[J]. Surg Endosc, 2004, 18(4): 686-690.
9 Tsumura H, Ichikawa T, Murakami Y, et al. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent postoperative small bowel obstruction[J]. Hepatogastroenterology, 2004, 51(58): 1058- 1061.
10 Cavaliere D, Schirru A, Caristo I, et al. Laparoscopic management of small-bowel obstruction[J]. Chir Ital, 2005, 57(2): 215-220.
11 Wullstein C, Gross E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction[J]. Br J Surg, 2003, 90(9): 1147-1151.
12 Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery[J]? Surg Endosc, 2004, 18(6): 898-906.
13 Sato Y, Ido K, Kumagai M, et al. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: long-term follow-up[J]. Gastrointest Endosc, 2001, 54(4): 476-479.
14 Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, et al. Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome[J]. J Gastrointest Surg, 1998, 2(2): 132-140.
15 Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al. Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study[J]. ANZ J Surg, 2001, 71(11): 641-646.
16 Chosidow D, Johanet H, Montariol T, et al. Laparoscopy for acute small-bowel obstruction secondary to adhesions[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2000, 10(3): 155-159.
17 Suter M, Zermatten P, Halkic N, et al. Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: are there predictors of success or failure[J]? Surg Endosc, 2000, 14(5): 478-483.
18 Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J]. Am J Surg, 2004, 187(4): 464-470.
[本文發表於《實用臨床醫藥雜誌》2005年]
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。