科室: 主治醫師 陳獻韜

  一、發病情況

  股骨頭壞死是一令患者害怕、醫生頭痛的疾病。它由創傷和非創傷兩大原因引起,前者主要由股骨頸骨折、髖臼骨折、髖關節脫位等造成,而後者在我國主要由皮質類固醇的應用及大量飲酒兩大原因導致。非創傷性股骨頭壞死主要累及20=50歲的青壯年,約80%左右患者為雙側發病。

對該病自然病史的研究表明,未經有效治療約80%的股骨頭壞死會在在0.5-3年內出現股骨頭塌陷。股骨頭一旦塌陷(新月徵陽性),則87%的髖關節會在24月內進展到需行人工關節的程度,因此對家庭、社會危害都很大。人工關節置換在中青年的長期療效仍難預測,因此儘可能儲存患者自身關節非常重要,早期診斷和科學治療是提高儲存關節治療療效的關鍵。

  二、股骨頭壞死的危險因素及臨床表現

  股骨頭壞死患者中有約70%的患者有明確的致病因素,這些致病因素包括:使用激素史、長期大量飲酒史、髖部或身體其餘部位(如顱腦、脊柱)外傷史、免疫結締組織病史、身體其餘部位或對側已確診有骨壞死等。一側已確診有股骨頭壞死的,對側出現股骨頭壞死的可能性為50%-80%。其它一些與股骨頭壞死有關的因素有血液系統疾病、高雪氏病、減壓病、慢性胰腺炎、慢性腎病、糖尿病、中毒性休克和內毒素反應等。有這些致病因素的人群為股骨頭壞死高危人群。這一人群中如出現髖部不適,應想到股骨頭壞死。

  早期的股骨頭壞死病人常無明顯的髖部症狀,大多數病人只偶爾感到髖部及大腿周圍至膝關節上方有酸脹不適,長距離行走、長時間負重時症狀加重,出現跛行,但一般休息後可緩解。有的病人出現夜間痛,是缺血的典型表現。

  因症狀不重,又無特殊性,易被病人和醫生忽略而耽誤病情。門診上常看到初診的病人即表現為較嚴重的股骨頭壞死,有的甚至股骨頭塌陷、變形。早期股骨頭壞死病人體檢時往往無明顯的異常體徵,但下肢強力內旋或外展時常誘發髖部疼痛。

  三、影像學檢查

  1、X線檢查:早期股骨頭壞死的X線檢查一般無明顯異常,但在高質量的X線片上有時可見到股骨頭內骨小樑條紋不清,有斑點狀高密度和/或低密度交錯混雜的病灶、稍晚些的病變會出現被高密度的分界線包裹的低密度病灶。再晚些的則可見到軟骨下骨的吸收,出現新月徵(CrescentSign)。新月徵的出現說明軟骨下骨的吸收消失,軟骨失去支撐,如不採取有效治療,將很快出現頭的塌陷變扁。新月徵因此可被看作是早、晚期股骨頭壞死的分界線。

  2、放射性核素骨掃描和單光子發射計算機體層攝影(SPECT)骨掃描:是一敏感性很高而特異性較低的重要的篩選性檢查,因它反映的是病變部位細胞代謝水平的變化,故在疾病的初期(症狀出現後的最初幾天)即可顯示異常訊號,而這時X線檢查常是陰性的。因此,它對骨壞死的早期診斷及篩選有重要的意義。

  骨壞死的早期,病灶區缺血,骨掃描呈低吸收訊號,接著,由於壞死組織引起周圍正常組織炎症反應和毛細血管增生,在低吸收訊號病灶的邊緣出現高吸收訊號環。有人形象地稱之為“熱中有冷”(Coldin Hot)。這是骨壞死的特徵性骨掃描表現,即出現這一骨掃描訊號就可診斷股骨頭壞死。

  3、磁共振成像:MRI是根據細胞和組織內的含水量進行分辨的,故在疾病的早期,缺血引起細胞代謝障礙,致使細胞組織水腫變性時,MRI即可顯示出病變區,因此,其敏感性毫不低於骨掃描。MRI還可以採用不同的時像、不同的層面、不同的角度來顯示病灶,所以其準確性很高。

  早期的股骨頭壞死在MRI片T1像上可見一條低密度線,這實際上是正常骨與壞死骨的分界線。而T2像上可見低密度線內還有一高密度線,這一高密度線實際上是增生性肉芽組織帶,因其含水量高,故在T1像上是低訊號,而在T2像上是高訊號。人們習慣上將T2像上的這一訊號特點稱為“雙線徵”,這是股骨頭壞死的特徵性MRI表現。MRI還可顯示病灶的部位和範圍,為選定治療方法,確定治療方案提供依據。同時由於其能將骨內較細微的變化顯示出來,故可用於評價某一治療方法的效果。

  四、股骨頭壞死診斷標準

  1、Montand Hungerford標準

  (1)特異性指標

  (1)股骨頭塌陷;

  (2)軟骨下骨低密度線(新月徵);

  (3)股骨頭前內側出現死骨;

  (4)骨掃描呈現被高密度影包繞的低密度影,即熱中有冷;

  (5)MRI的T2像上出現雙線徵;

  (6)骨活檢見區域性骨小樑壞死,骨細胞隱窩空虛。

  (2)非特異性指標

  (1)股骨頭塌陷伴關節間隙狹窄;

  (2)股骨頭內出現斑點狀低密度影或高密度影;

  (3)骨掃描顯示高吸收訊號;

  (4)MRI檢查顯示骨髓水腫或纖維化訊號;

  (5)髖關節活動疼痛、X線檢查無異常;

  (6)有長期過度飲酒或使用激素史;

  (7)骨活檢顯示非特異性病變,提示骨髓水腫或纖維化。

  2、主要徵象

  (1)放射線檢查

  ①股骨頭塌陷;

  ②股骨頭內有硬化帶(分界線);

  ③股骨頭軟骨下新月徵,無關節間隙狹窄,無髖臼變形;

  (2)實驗室檢查

  ①放射性核素骨掃描陽性(熱中有冷ColdinHot);

  ②髓芯活檢證實有骨壞死。

  3、次要徵象

  (1)放射線檢查

  ①股骨頭塌陷伴關節間隙變窄;

  ②股骨頭內有囊性病灶或低密度、高密度混合病灶;

  ③股骨頭的承重面變平。

  (2)實驗室檢查

  ①骨掃描見熱或冷區;

  ②MRI上見低密度區;

  (3)臨床體徵

  ①步行或站立時髖或大腿疼痛;

  ②有激素治療或長期飲酒史。

  4、ANFH診斷:2條或2長以上主要徵象。

  5、ANFH可能:一條主要徵象或4條以上次要徵象(至少一條放射學徵象)。

  6、排除腫瘤或炎性病變。

  五、股骨頭壞死的分期方法

  股骨頭壞死一旦出現X線片改變後,就會不斷髮展、惡化,最後破壞股骨頭與髖關節。1973年Marcus首先根據病情變化規律,從輕到種,提出股骨頭壞死的影象學分期方法。在此基礎上後來出現多種修改方法,目前使用較多的三種方法為Ficat分期、Steinberg分期與ARCO分期,分期的目的是幫助選擇合適的治療方法。

  Ficat分期

  1、0期無疼痛,平片正常,骨掃描與磁共振出現異常;

2、I期有疼痛,平片正常,骨掃描與磁共振出現異常;

3、IIa期(過度期)有疼痛,平片見到囊性變或/和硬化,骨掃描與磁共振出現異常,沒有出現軟骨下骨折;

4、III期有疼痛,平片見到股骨頭塌陷,骨掃描與磁共振出現異常,見到新月徵(軟骨下塌陷)或/和軟骨下骨臺階樣塌陷;

5、IV期有疼痛,平片見到髖臼病變,出現關節間隙狹窄和骨關節炎,骨掃描與磁共振出現異常。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


相關問題

    no