在透視引導下，選擇腋中線肋膈角下2~3cm為進針點。區域性麻醉後（1％利多卡因，區域性浸潤麻醉）用細針（21G）穿刺進入肝臟。注意，穿此前在肋骨上緣用尖刀切開1~2mm破口，用蚊式鉗進行皮下擴張。主要目的是可以穩定控制穿刺細針前行，不受面板阻力干擾；避免肋下緣動脈損傷；為後續導管過面板和皮下組織進入肝臟時減少阻力。
為了避免經肋膈角胸腔穿刺，細針穿刺時靜止呼吸（避免深吸氣）或呼氣末時進針。經肋膈角胸腔穿刺進入膽道，一旦需要拔出引流管時胸腔內負壓可抽吸膽汁沿引流管竇道進入胸腔導致膽汁性胸膜腔炎。在選擇腋前線或腋後線穿刺時要謹慎，因為肋膈角在此位置上較低，腋前線穿刺要謹防膽囊穿刺。最重要的是判斷穿刺路徑上有沒有間位結腸。
進針時穿刺針尖需要快速通過肝包膜進入肝實質，以避免針尖在肝表面劃破肝包膜。對於肝充血腫大的病人充血性心力衰竭或早期Budd-Chiari's 綜合症），肝包膜表面劃破導致“皮開肉綻”血流不止。
初次進針的方向為膈頂與肝底面中間的平行線。如果在此路徑方向上沒有穿進膽道，才考慮向後或向前穿刺。判斷穿刺針是否進入膽道有兩種方法：在透視引導下穿刺針尖達肝門上方2cm，停止透視一邊緩慢退針一邊用注射器抽吸，一旦注射器內出現膽汁，再在透視下注射少量稀釋造影劑觀察是否穿刺針尖在膽道內；另一種方法同樣是在透視下穿刺針進入肝門上方，並在透視下一邊緩慢退針，一邊緩慢推入稀釋造影劑。在穿刺針後退的過程中一旦針尖在膽道內，此時持續緩慢推注的造影劑會沿膽道緩慢流動並勾勒出膽道解剖走行，需立刻停止退針。第一種方法減少放射暴露，第二種方法對發現穿刺針尖在膽道內更敏感。注意：注射稀釋一倍以上的造影劑是為了避免較濃的造影劑影響後續導絲走行的觀察；退針時注射造影劑的速度是以不要把肝實質“染花”了為合適（樓上網友表述為“滿天星”也挺形象），儘管造影劑在肝實質內注射可以被吸收，但那也是花時間的啊（5~10分鐘左右）。
一旦證實穿刺針進入膽道，初學者容易立即進入導絲引入導管完成引流的操作。但實際上為了導絲的順利引入，減少併發症和治療上的考慮，穿刺針進入膽道位置是有講究的。經驗者會在證實穿刺針尖進入膽道後持續注射造影劑（多數情況下不超過5ml），直到靶穿刺膽管的顯影。靶穿刺膽管的定義是≥3級膽管，穿刺針-膽管-導絲同向性以及實現膽汁的最大引流。所謂同向性是指在立體空間上的同向性，平時我們是在透視下的2D空間上判斷穿刺針-膽管-細導絲的同向性，這是基礎！但這並不能保證在3D空間上的同向性。所以在穿刺膽管時頭腦要具有空間的想象力，對膽道的解剖要有立體的概念。
之所以要進行≥3級以上的膽管穿刺是因為在透視引導下經皮膽道穿刺是盲穿。這種膽道穿刺的一個嚴重併發症是膽血瘻，絕大多數情況下是穿刺路徑經門靜脈進入膽道引起。多由於反覆穿刺，引流管邊孔同時在門靜脈和膽道內以及拔引流管等原因，門靜脈血不同程度第進入膽道，形成大量血凝塊，除了造成膽道高壓以外，還可以影響在血凝塊中的引流管引流膽汁的功能，膽道高壓+引流不暢誘發嚴重的梗阻性膽道感染，甚至生命危險。操作者面對此局面不得不憂心如焚地度過數日（血凝塊在膽道內自溶3天左右），期待引流管流出清亮的膽汁。在膽道梗阻時，≥3級的膽管是擴張的，而與其伴行的正常門靜脈在此水平已經變細，把≥3級膽管作為靶穿刺膽管可以避免穿刺門靜脈進入膽管從而減少膽血瘻的發生。另外末梢膽管的穿刺可以在內外引流或肝門部梗阻時保留較多的邊孔在梗阻的近端進行充分引流，而避免最後一個邊孔或多個邊孔在膽道外的肝實質內。試想，如果你在2級膽道穿刺，梗阻近端或許只能保留1~2個邊孔，或許時不時最後一個邊孔會在引流管運動下進出膽道或進入門靜脈。實際上實現4級膽道穿刺是門診行PTCD的基礎，即PTCD術後病人稍事觀察後回家。穿刺針-膽管-導絲同向性是指被穿刺的膽管可以使導絲順利進入膽道深處。一般前下或後下段膽管穿刺較容易將導絲推進到膽管內遠處。在肝門部梗阻的情況下，引流更多膽汁的膽管應視為靶穿刺膽管。
靶穿刺膽管穿刺的技巧主要是識別穿刺針與靶穿刺膽管的相對位置。上述最初注射造影劑顯示靶穿刺膽管時，聽說由於造影劑的重力原因先顯影的在後方，後顯影的在前方。不知這種說法對不對請網友們判斷。我中意另一種方法是先將穿刺針尖與已顯影靶穿刺膽管的預穿刺點重疊，稍向左側旋轉透視C臂（20~30°左右），針尖與膽管分離表示針在膽管的前方；如果針尖與膽管交叉，表明針在膽管後方。調整方向後，再旋轉C型臂這種針尖與膽管相對運動距離越小表示穿刺的方向越接近膽道，並在透視下可見膽道壁在針的影響下運動，直到針尖將一側膽道壁捅凹陷表明再進針就進入膽道啦。
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