成功的橈動脈穿刺是建立橈動脈入路、順利進行橈動脈介入操作的前提，但相比於股動脈，橈動脈較為細小且易於痙攣，所以穿刺橈動脈的操作難度要高於股動脈，尤其是對於存在橈動脈發育異常、精神緊張等不利因素的患者，穿刺可能會變得更為困難。可以說橈動脈穿刺是橈動脈途徑介入治療的第一個技術難關，無法成功地進行橈動脈穿刺也是導致橈動脈途徑冠脈介入操作失敗最常見的原因。掌握規範、合理的穿刺技術有利於提高橈動脈穿刺的成功率。本文將淺談一下橈動脈的穿刺技巧並針對橈動脈穿刺常遇到的一些問題作一討論。
一、橈動脈穿刺的技巧
1、穿刺點的選擇
選擇合適的穿刺點能夠降低術者穿刺的難度，有助於提高穿刺的成功率，所以穿刺點的選擇非常重要。由於橈動脈越靠近遠端其走行越為表淺，但其分支也越多，因此如果穿刺點的選擇過於靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加；而如果穿刺點過於靠近近心端，由於橈動脈的走行較深，也會增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點。假如原穿刺部位過於靠近近心端，也會給重新選擇穿刺點帶來一定的困難。通常情況下，穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端1cm處，因為該部位橈動脈的走行較直且相對錶淺，穿刺容易成功，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿刺誤入分支血管的機率較小。但在某些病例，由於受到橈動脈迂曲、變異等因素的影響，該部位可能並非是最合適的穿刺點，所以穿刺點的選擇應因人而異。理想的穿刺點應選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位。
2、區域性麻醉的技巧
在區域性浸潤麻醉時，穿刺前皮下注射過多的麻醉藥物會造成穿刺部位的腫脹，從而影響術者對橈動脈搏動的判斷，進而增加穿刺的難度，因此建議應用“兩步法”給予局麻藥物，即穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功後在鞘管置入前再補充一定劑量的麻醉藥物。但是在注射麻醉藥物時進針不宜過深，以免誤傷橈動脈。
3、穿刺的手法
在橈動脈穿刺時最好能夠將患者的腕部墊高，保持腕關節處於過伸狀態，有利於提高橈動脈穿刺的成功率。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放於患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點”，三指所指線路即為進針的方向，這裡需要避免的一種情況是，有些術者為更清楚地感覺動脈搏動手指按壓過度，這樣就會造成橈動脈遠端的血流受阻，人為增加了穿刺的難度。進針的角度一般為30～45°，但對於血管較粗或較硬者，進針角度應稍大；而對於血管較細者進針角度應略小；進針後如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許後，緩慢回撤（對於選用Terumo套管針穿刺者，應先退出針芯後再回撤套管，應注意的是在退出針芯時應確保固定套管的位置）直至針尾部噴血後再送入導絲。如果進針後未見針尾部回血，不要急於回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時穿刺針與橈動脈的位置關係，再回撤穿刺針至皮下，調整針尖方向後再次進針，每次進針如果未見回血，都應先判斷針尖的位置後再重新穿刺。
4、送入導絲
如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動的同時右手送入導絲，動作應輕柔，一旦遇到阻力，應立即停止前送導絲，可部分回撤導絲後，通過改變穿刺針的角度或旋轉穿刺針調整導絲的前進方向後再次試送導絲以利於導絲順利前送，此時切忌強行推送導絲，以免誤傷小分支導致前臂血腫的發生。通常情況下要求前送導絲至少應超過尺骨鷹嘴水平後再沿送鞘管。
5、置入鞘管
置入鞘管前，為減少患者的痛苦，常需在穿刺部位補充一定量的麻醉藥物，並做一面板切口以減少鞘管送入時的阻力。目前使用的動脈鞘管表面多附有親水塗層材料，鞘管經水浸潤後有助於降低鞘管送入時的摩擦力，防止橈動脈痙攣的發生。送入鞘管時，左手食指和中指固定穿刺點導絲的位置，拇指壓住導絲的體外部分，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進。如遇阻力應通過前送和回撤導絲來判斷鞘管是否穿出血管。置入鞘管後一同撤出擴張管及導絲，如能經側管順利回抽出動脈血，可判定鞘管位於血管真腔，橈動脈穿刺成功。
二、橈動脈穿刺過程中常見的問題及處理
1、同一部位反覆穿刺不成功
出現這種情況的常見原因有：⑴未能刺中橈動脈：如果此時仍存在橈動脈搏動，不要急於重複穿刺操作，應首先分析導致穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法後進針，例如對於較硬易於滾動的橈動脈，患者的動脈搏動很強，但難以刺中，這種情況下選擇裸針穿刺更具優勢，穿刺時適當加大進針的角度和速度常有助於刺中橈動脈；相反對於橈動脈較細、搏動較弱的患者，選擇套管針穿刺進入真腔的成功率較高，這種情況下應小角度穿刺，同時緩慢進針常有利於穿刺成功。⑵穿刺部位橈動脈走行迂曲：通常在這種情況下難以保證穿刺時的進針方向與橈動脈走行一致，因此穿刺難以成功，多需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位後再行穿刺。⑶橈動脈發生痙攣：這種情況下常表現為橈動脈的搏動減弱甚至消失，此時選擇盲目穿刺可能會進一步加重橈動脈痙攣的程度，等待橈動脈搏動恢復後再行穿刺或許是更為明智的選擇，也有學者認為皮下給予硝酸甘油有助於縮短橈動脈痙攣後的恢復時間。⑷穿刺區域性形成血腫：此種情況下在原部位繼續穿刺很難獲得成功，應避開血腫部位後重新選擇穿刺點。
2、穿刺針刺入橈動脈，但穿刺針尾部血流不暢
通常引起這種情況的原因有：⑴穿刺針尖斜面未完全進入血管腔：在這種情況下，針尖的位置可能位於橈動脈的前壁或後壁，術者常可通過調整穿刺針的深度和進針角度使針尖完全進入血管腔。⑵橈動脈痙攣：多數情況下，穿刺配套導絲常可順利前送，一般不會對橈動脈入路的建立帶來太大的障礙。⑶穿刺針進入橈動脈分支：在調整穿刺針位置後仍無法順利前送導絲常提示此種可能，穿刺點過於靠近腕部時多見，常需要向近心端前移穿刺部位後再次進針。
3、穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大
常見原因包括：⑴導絲進入橈動脈分支：常表現為送入部分導絲後繼續前送導絲時感到阻力，此時可沿導絲送入部分動脈鞘管，通過鞘管側管回抽血液證明鞘管位於血管真腔後，再沿鞘管送入長的超滑導絲，由於該導絲前端彎曲且較軟，導絲常能塑形成袢後成功前送至主支血管遠端，隨後再沿超滑導絲置入動脈鞘管。⑵橈動脈嚴重迂曲：可沿送鞘管確保鞘管位於血管真腔後，換送長的超滑導絲，常有利於通過迂曲血管段。⑶導絲頂在橈動脈壁上：多是前送導絲不久即感阻力，可回撤導絲，通過旋轉穿刺針方向調整導絲的前進方向或改變穿刺針的進針深度後再次送入導絲常能獲得成功。(4)橈動脈嚴重彎曲：透視下調整導絲的前進方向後再試行通過彎曲段血管，必要時可能需要更換穿刺部位。(5)橈動脈畸形：如殘餘橈動脈、橈動脈發育細小等原因也會造成前送導絲時阻力增大。
4、置入鞘管時阻力較大
導致這一情況的主要原因有：(1)鞘管送入橈動脈分支：此時可先部分回撤鞘管，通過回抽血液證實鞘管已退至主血管腔後，沿鞘送入長的親水塗層導絲至肱動脈水平，隨後沿送造影導管，在造影導管的幫助下沿送鞘管；⑵橈動脈痙攣：可經造影證實，遇到此種情況時可考慮沿鞘管走行方向追加局麻藥物如：利多卡因等，有助於解除動脈痙攣；必要時需要更換小外徑橈動脈鞘管（如4F動脈鞘管），此時應先沿原鞘管送入長的超滑導絲至近心端，隨後沿導絲撤出原鞘管並沿送4F動脈鞘管。(3)鞘管穿破血管壁：常表現為送入鞘管後經鞘管側管不能順利回抽血液，可在保持持續回抽狀態的同時回撤鞘管，一旦能夠順利回抽血液說明鞘管已進入橈動脈管腔，此時沿送長導絲順利前送至遠端後，再沿送鞘管。
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