維生素D和鈣劑是治療骨質疏鬆症的“雙槍”，總是需要同時出擊，才能達到最好的效果，那麼維生素D在什麼生理條件下使用？有哪些使用須知呢？
作者：武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳來源：醫學界內分泌頻道面板合成或食物來源的維生素D，先在肝臟被25-羥化酶羥化為25(OH)D，然後在腎臟和外周組織被1-羥化酶進一步羥化成1，25(OH)2D，即活性維生素D，其與維生素D受體結合後發揮生理功能。保持適當的維生素D水平，對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩定性、降低骨折風險是有益的。因此，在骨質疏鬆治療領域，維生素D一直與鈣劑一起作為基礎預防和治療藥物。在使用維生素D時，這三個須知您瞭解嗎？
須知一：使用前瞭解維生素D水平25(OH)D與血清中的維生素D結合蛋白結合，這是維生素D在體內迴圈中最豐富、最穩定的存在形式，因此被用來評價人體的維生素D水平。我國《維生素D與成年人骨骼健康應用指南（2014版）》指出，血清25(OH)D＜30 nmol/L（2.5 nmol/L=1 ng/mL），為維生素D缺乏；②血清25(OH)D為30～49.9 nmol/L，為維生素D不足；③血清25(OH)D≥50 nmol/L，為維生素D足夠。需要開始用抗骨質疏鬆藥物治療（如雙磷酸鹽、降鈣素等）的患者，最好在用藥之前將血25(OH)D調整到75 nmol/L。
須知二：選擇合適的維生素D製劑維生素D對人體的有益作用，均與25(OH)D水平直接相關，其對骨骼以外的抗癌、調節免疫作用更需要充足的25(OH)D水平作為原料支援。目前市面上的維生素D製劑有普通維生素D（D2和D3）以及維生素D類似物［1-α-OH-D3和1，25(OH)2D3］。維生素D在肝臟被25-羥化酶羥化為25(OH)D，因此，提高血清25(OH)D水平的最佳途徑是補充普通維生素D。維生素D2或D3經過2次羥化方能成為具有活性的1，25(OH)2D，因此適合肝腎具有正常的羥化功能的患者。另外，目前大部分研究認為補充維生素D2需要更大劑量才能與維生素D3等效，故維生素D3可優先選用。
在維生素D 類似物中，1-α-OH-D3只需在肝臟完成25-羥化便能轉換為活性維生素D，即1，25(OH)2D，1，25(OH)2D3直接發揮作用，二者適用於腎臟功能不全、1-羥化功能受損的患者，而應用1-α-OH-D3的前提是肝功能正常。當血清25(OH)D濃度下降時，機體仍可通過腎臟增加1-羥化酶的合成和活性來使1，25(OH)2D保持正常甚至稍高水平，因此一般不容易發生1，25(OH)2D缺乏。另外由於1，25(OH)2D與受體的親和力極強，經外源性過量補充後有發生高鈣血癥和高尿鈣的風險。
在減少非椎體骨折和跌倒方面，現有的系統評價顯示，維生素D類似物比普通維生素D略有優勢，但由於缺少頭對頭的隨機對照試驗，其有效性還有待進一步證實。而1，25(OH)2D3增加高鈣血癥風險顯著高於普通維生素D。因此，維生素D類似物可用於高齡、高跌倒風險或伴有肝腎功能不全的患者，以快速改善症狀和肌肉功能。長遠來看，肝腎具有正常的羥化功能的話，還是需要補充普通維生素D，使25(OH)D達標，以發揮其抗癌、調節免疫、改善代謝的功能。
須知三：劑量須合理，監測有講究我國2011版《原發性骨質疏鬆症防治指南》建議，在治療原發性骨質疏鬆時，維生素D每日補充劑量800～1200 U/d。補充方法可以採用口服制劑。由於維生素D為脂溶性，需要脂肪幫助吸收，推薦在飯後服用。在沒有口服制劑出售的地區，可以在患者肝腎功能正常的前提下選用維生素D3針劑（300000U/支），每3個月肌注1次。最理想的是，將血25(OH)D調整到前面所說的75nmol/L，尤其是用抗骨質疏鬆治療時。對於維生素D缺乏的患者可每週補充50000U維生素D3，連續補充4～6周，然後開始進行抗骨質疏鬆治療。小劑量維生素D類似物也可運用，1，25(OH)2D3的常用劑量為0.25～0.50 μg/d，1-α-OH-D3的劑量為0. 25～1. 00 μg/d。
使用維生素D的患者應該監測血鈣和尿鈣，及時調節劑量。由於 25( OH) D 的半衰期為15～20 d，所以對於應該每3個月監測1次，且在達到75 nmol/L以前應保持監測，達標後的維持量可個體化用藥。
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