眩暈的定義
眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動、升降及傾斜。常伴有噁心、嘔吐、眼球震顫等症狀。
眩暈不是一個定義明確的疾病實體,而是一個多感覺障礙綜合症,是人體自身或對外界客觀事物的運動幻覺。是由前庭系統、視覺系統和深感覺系統之間功能失調引發的不愉快的、靜態重力失真的體驗。
椎動脈解剖生理特點
椎動脈是由鎖骨下動脈發出的第一根分支，在C6水平進入橫突孔，然後在寰椎後弓上方通過寰枕膜穿入硬腦膜。約在6％至8％的病例中，左椎動脈直接從主動脈弓處發出
PCI臨床表現和分類
常見症狀：頭暈/眩暈、視物成雙或模煳、頭痛、噁心、嘔吐、肢體/頭面和口周麻木、肢體無力、行走不穩或猝倒
少見症狀：短暫或發作性意識喪失、一過性遺忘、突聾伴眩暈發作、迅速進入昏迷狀態、唿吸心跳驟停
PCI常見體徵
出現交叉性即同側顱神經損害和對側運動、感覺長束體症是PCI的特症表現
眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態/肢體共濟失調、構音/吞嚥障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合症等。
後迴圈TIA、小腦梗死、延髓背外側綜合症、基底動脈尖綜合症、Weber綜合症、閉鎖綜合症、大腦後動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-手笨拙綜合症、純感覺性卒中等)。
常被誤認為是後迴圈缺血的臨床表現
由於腦幹結構的緻密和血管支配與神經結構的非一一對應特點，決定了絕大多數的後迴圈缺血呈現為多種重疊的臨床表現，極少只表現為單一的症狀或體症。單純的頭暈/眩暈、暈厥或短暫意識喪失等很少由後迴圈缺血所致、
對所有疑為後迴圈缺血的患者應進行神經影像學檢查,主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值、CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用於排除出血和不能進行MRI檢查的患者。
然後應積極開展各種血管檢查，如MRA,CTA,DSA和等檢查有助於發現和明確顱內外大血管病變
後迴圈缺血的防治
1、急性期治療：
目前仍缺乏專門針對後迴圈缺血的大樣本隨機對照研究結果，因此對後迴圈缺血的急性期處置與前迴圈缺血性卒中相同。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。
(1)對起病3h內的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原啟用物(rt-PA)靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬至6h。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應予以阿司匹林100―300mg/d治療。
治療
(2)其他治療措其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。
(3)注意：後迴圈缺血患者對血壓下降和血容量減少所致腦灌注量的變化很敏感,擴管藥應慎用。
後迴圈缺血的防治
預防：
參考國內外相關的防治指南控制各種血管性危險因素。鑑於栓塞多見，應積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯合使用抗血小板製劑有重要的預防作用、應探索血管成形支架術的療效。
宣教：積極開展後迴圈缺血尤其是醫師的繼續再教育，更新觀念和知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握後迴圈缺血的早期表現，實現早發現、早診斷。應正確認識後迴圈缺血的危險因素，建立科學的預防觀。
應注意的問題
1、概念不清，隨意診斷(紙簍診斷);
2、大量的所謂的“VBI臨床研究報道”,實際上很多為BPPV;
3、所有頭暈中有16％是精神病因所引起,而原因不明的長期頭暈中,精神因素佔到40％;
4、不要盲目重視“頸椎病”這個病因,誤診頸性頭暈或頸性眩暈;
5、基底動脈延長症是長期頭暈的原因之一;
6、盲目用藥→藥物性頭暈也是長期未受到重視的原因之一;
7、對於老年單純眩暈,伴噁心嘔吐發作的診斷,而不伴有其他症狀,持續時間數小時到48小時以內,可能是孤立性眩暈發作或前庭性眩暈,而不應診斷PCI;
8、目前尚未見前庭動脈TIA的診斷;
9、有的眩暈與自主神經調節紊亂有關，如過勞、嚴重睡眠不足、精神高度緊張等;
10必要時應除外佔位性病變。
小結
有關後迴圈缺血的幾個重要認識
1、後迴圈缺血包括後迴圈的TIA和梗死。
2、後迴圈缺血的主要病因與前迴圈缺血相同，頸椎病不是主要病因。
3、無論是臨床表現或現有的影像學檢查CT,TCD,MRI,SPECT或PET)都無法可靠地界定“相對缺血狀態”。
4、頭暈/眩暈是後迴圈缺血的常見表現，但頭暈/眩暈的常見病因卻並不是後迴圈缺血。
5、後迴圈缺血的診斷、治療和預防應與前迴圈缺血一致。
前庭中樞性眩暈
缺血性迷路卒中
1、短暫性缺血發作：發作持續數分鐘或數小時，24小時之內完全緩解;
2、進展性卒中：症狀在數小時或數日內達到高峰，合併有輕度的聽力減退和半規管麻痺;
3、完全性卒中：症狀迅速達高峰，經對症治療，突聾和眩暈症狀難以明顯改善。
BPPV
鑑別受累半規管主要依據患者的病史、眩暈發作和眼震出現時的頭位以及Dix-Hallpike檢查中所觀察到眼震的方向。由於半規管的解剖不同，半規管受累的發生率各不相同，受累最多的是後半規管，上半規管與外半規管較為少見。在人體站立時，後半規管位於整個前庭器官的後下位置，碎片移動時比較容易落入前庭的後面和基底，也就是後半規管所在的位置，後半規管位置性眩暈常常發生於坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身、低頭或仰頭時，激發頭位時出現強烈旋轉性眩暈，伴眼震，噁心及嘔吐。反覆作激發頭位時，眩暈及眼震發作可減輕或不發生，整個發作的病程可以數小時至數天，數月或數年。由於上半規管的後臂直接與總腳和前庭相連續，使得上半規管內的耳石碎片多可自行排除，因而上半規管BPPV很少發生。
BPPV怎樣診斷?
位置試驗(Dix-Hallpike試驗),又稱變位眼震實驗。對良性發作性位置性眩暈(BPPV)的確診有重要意義。診斷標準為：位置試驗出現典型的眩暈伴旋轉兼垂直眼震;眩暈和眼震於位置試驗後1～2秒發生，持續10～20秒;反覆位置試驗出現疲勞反應。
BPPV的位置試驗怎樣操作?
(以右耳良性發作性位置性眩暈為例)：檢查前應告誡患者在任何位置都可能出現短暫眩暈。整個檢查過程中必須保持睜眼。患者坐於檢查床上，觀察其有無自發性眼震。檢查者立於患者右側，囑患者頭向右側偏轉45。，使右後半規管與身體矢狀軸一致。檢查者用雙手扶住患者左右側頭部，囑患者迅速躺下仰臥，頭仍維持於向右偏轉的位置(右耳向下)，頭部越過檢查床一端並懸垂於檢查床之外。觀察有無眩暈症狀及眼震15秒，若出現眼震觀察其潛伏期、時程、方向及型別，瞭解眩暈程度，觀察植物神經反射情況。若無眩暈及眼震出現，讓患者恢復坐位，亦觀察15秒有無眩暈及眼震。頭部向左偏轉45。重複以上檢查。對於有位置性眩暈及位置性眼震的病例需在短期內連續檢查4～5次，使其症狀與體症重複出現，觀察有無疲勞現象。
BPPV治療方法
BPPV的治療以管石復位治療(CRT)為主，該療法的有效率為71％～92％。管石復位法(CRT)主要用於後半規管和上半規管BPPV的治療，通過手法使患者變換5個位置，從而使後半規管和上半規管的管石碎片通過總腳進入橢圓囊。復位治療是目前作為治療本病的首選療法。
復位操作
以右耳為例：首先施行右側位置試驗仰臥位，待其引發的眩暈和眼震停止後將患者頭部以人體長軸旋轉至左耳向下，繼續旋轉頭和身體(翻身)至面部向下，保持10～30秒。旋轉過程中頭項保持向下。這一過程常引起短暫眩暈。保持頭部轉向左方，讓患者恢復坐位。回到直立位後將頭轉正、
BPPV的手法復位
1、讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背後扶頭。
2、快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。
3、將頭逐漸轉正，繼續向對側轉45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。
4、頭與軀幹同時向健側轉90°，使耳石迴歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。
5、頭轉向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。
復位後第一、二晚儘量取健側臥位。復位後一個月內儘量避免激烈活動如打球、游泳等，避免後躺洗頭，保持充足睡眠。部分患者復位後兩到三天內可伴有走路不穩感，甚至仍伴有輕微的眩暈症狀，無需緊張。患者應在復位後第一週隨防，若有復發或仍有眩暈，可再作復位治療，直到眩暈完全消失、試驗變成陰性為止。大多數患者在治療1～2次後就完全治癒，部分患者在治療數月或數年後可能出現復發，可重複用相同方法進行治療即可。
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