急性大出血是嚴重創傷、內臟破裂、手術意外等致患者圍術期死亡的重要原因之一。以往搶救急性大出血病人時，最主要措施就是輸入庫存同種異體同型全血或成分血製品，雖潛在降低心功能甚至誘發心衰、繼發出血傾向、高鉀血癥、免疫抑制、過敏與汙染等威，但確實挽救了許多生命。
近年，隨著對出血以及輸血認識的不斷深入，特別是發現輸血與血液傳播疾病如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染等有關，輸血可傳播疾病日益受到重視，臨床輸血可謂慎之又慎，但並不能根本杜絕問題的發生。預防血液傳播疾病的唯一有效措施就是降低輸血機率。
大手術前自體血儲備、急性等容血液稀釋、高容量血液稀釋、術中自體血回收/回輸等血液保護技術應用，顯著降低了輸血與血液傳播疾病的發生率，近年來，相關研究頗多。我院自2000年採用德國Feisenus2000 型自體血液回收系統，對大出血患者手術期間行自體血回收/回輸，全部患者安全度過手術期，無因出血或輸血併發症死亡病例，報告如下。
自2000年3月～2007年10月，共對184例急性大出血患者搶救手術中實施了自體血回收/回輸技術，其中車禍/刀刺傷致肝、脾、腎等實質臟器破裂、腸繫膜血管損傷等腹腔/腹膜後大出血68例;異位妊娠自發性破裂、腹腔內出血89例;月經期黃體自發破裂腹腔內出血13例;術中意外致鎖骨下靜脈、下腔靜脈、腎蒂等大血管損傷破裂出血3例;
布-加綜合徵4例;胸/腹主動脈瘤血管置換術6例;腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中大出血1例。患者年齡15～67歲;體重64.8～78.2kg;術前一般情況均較差，入手術室前已診斷失血性休克超過90％。
(一)麻醉方法：
(1)吸入麻醉組125例，入室後至少開放兩條通暢靜脈通路，密閉面罩正壓純氧去氮同時，緩慢靜注咪唑安定、芬太尼、依託咪酯/氯胺酮、萬可鬆誘導至病人入睡，充分肌鬆後，經口明視氣管內插管，連線麻醉機，吸入低濃度異氟醚/七氟醚與50％N2O;
(2)靜吸複合麻醉組59例，誘導同吸入麻醉組，靜脈連續滴注0.1％氯胺酮，複合吸入50％ N2O，間斷吸入低濃度異氟醚/七氟醚;兩組均於術中間斷靜注1/2插管劑量萬可鬆維持肌鬆，IPPV機械控制通氣，調整通氣量，使PETCO2保持在35～45mmHg。
(二)自體血回收、洗滌、分離與回輸：採用德國產Feisenus 型自體血液回收系統，洗滌劑採用Baxter公司產0.9％生理鹽水(1000ml生理鹽水中加入肝素鈉50,000 u抗凝)。負壓吸引器，將患者體腔內無汙染積血隨抗凝肝素液一起，收集到專用血液回收儲血器中貯存，抗凝液滴速與吸血比例為1:5。
待儲血器內回收血達一定容量(400～600mL)時，開啟洗滌系統反覆洗滌，洗滌過程連續抗凝，將洗滌後紅細胞濃縮液回輸病人體內。迴圈難維持者，同時輸注適量冰凍人血漿。
整個洗滌過程中，操作者可直接目測，粗略估計回收血中紅細胞數量，如紅細胞數量較少，可暫停洗滌。可反覆啟動收集、洗滌、過濾、回輸等操作過程，直至手術結束。洗滌過程中產生的細胞碎片、遊離血紅蛋白(Hb)、抗凝洗滌液分流到專用廢液袋內，回收、洗血過濾環節中，適當把握負壓吸引壓力(≤150 cmH20)和離心機轉速(≤400 r/min)，儘可能降低紅細胞破壞率，以保證洗滌後回輸紅細胞攜氧能力，降低遊離Hb堵塞腎小管，造成急性腎功能損害的危險。
回收吸附在紗布、血墊上的血時，不要用力擠壓紗布/血墊，推薦將吸附血的紗布/血墊浸於生理鹽水中輕輕涮洗，儘可能減少人為造成紅細胞損傷與破壞。洗滌後的濃縮紅細胞回收到儲血袋中，混入適量生理鹽水或山梨醇林格氏液開始回輸。回收、洗滌、分離為一連續過程，可邊回收，邊洗滌並直接回輸給病人。
(三)術中監測:全部病人均監測血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(Sp02)。129例患者(70.1％)實施有創橈動脈測壓,同時91例(49.5％)經頸內靜脈監測CVP，籍以指導術期液體治療。出入量大患者，間斷採集動脈血，行血氣分析，並根據血氣分析結果，調整pH值正常或接近正常。
(四)術中液體治療：根據患者血流動力學引數(動脈血壓、CVP)變化，適量補充代血漿、晶體液、庫存血及其它血液成分製劑。
結果
自2000年3月～2007年10月，共對184例創傷性和/或自發性內臟破裂、術中意外急性大出血患者實施了自體血回收/回輸技術，手術時間平均5.46±2.42(4.5～11.5) h;出血(估計值)量1,350～14,750ml，平均2492.31±1873.59mL;全組共回收血近27萬餘ml，平均回輸血量1152.46mL，最多達8300ml;93例(50.5％)術中需輸庫存血，平均611.38±215.68mL，67例(36.4％)未輸庫存血。
術期平均輸入膠體液1398.77±591.28 mL;晶體1480.77±1062.83 mL。119例(64.7％)術中使用血管活性藥。35.3％％未用任何血管活性藥物。本組術中/術後血尿11例(5.97％)、輸血反應和術後感染，均安全度過手術期。
討論
對經血液回收機回收血實驗室檢查發現，經過處理後，血液濃縮，Hct、紅細胞計數和Hb含量均顯著高於回收的原血。另有報告稱血小板計數、谷丙轉氨酶、總蛋白和尿素氮水平均明顯低於回收的原血。患者體溫變化曲線與正常術後無差別。
術後1周時RBC計數、Hb水平、Hct和WBC計數均明顯低於術前指標，血小板計數雖於術後1d低於術前，但在術後1周恢復至術前水平。術後1d總蛋白水平低於正常，術後1周恢復正常。術後肝、腎功能指標無明顯改變，術後全血啟用凝血時間以及術後創面引流量均無明顯改變。
應用血液回收機5～6 分鐘即可完成一次洗血過程，對實質臟器破裂、宮外孕自發破裂等急診大出血手術，可邊回收邊洗滌，邊回輸，且無須進行交叉配血試驗，為挽救病人生命贏得了時間。特別是2003年5月SARS流行期間，血源極度匱乏之際，採用自體血液回收/回輸技術，為18例外傷性肝/脾破裂、宮外孕/黃體自發破裂患者實施了搶救手術，在特殊時期該技術的應用，為第一時間挽救患者生命，發揮了重要作用。
自體血液回收過程中，洗滌、濾過過程中會去除大量血小板、凝血因子、血漿蛋白等生物活性物質，因此，大量回輸濃縮紅細胞懸液時應注意適量補充血漿、白蛋白、血小板，並注意酸鹼及電解質平衡。有作者建議若回輸洗滌RBC≥3，000 ml，應每回輸5單位回收洗滌RBC，加輸血小板勻漿1單位。本組病例，回輸血量最高達8300ml，經驗性使用了抑肽酶和/或小劑量魚精蛋白調控出、凝血過程平衡，術中及術後未見嚴重出血傾向病例。
應遵循無菌操作原則，避免人為因素造成血源性感染。腫瘤切除、汙染手術等為血液回收技術禁忌。即便如此，仍難以避免血液回收過程中，血液接觸外界環境及可能存在的各種致熱原，建議對擬行自體血液回收，或估計回收/回輸量較大者，預防性應用抗生素，可於術中給予廣譜抗生素。
小結：
(1)急性大出血患者搶救手術中科學、合理、適時使用血液回收/回輸技術，可有效降低圍術期異體輸血率，尤其是內臟破裂、術中意外損傷致急性大出血，失血性休克患者，減少輸同種異體同型血和/或庫存血量，控制前述若干輸血相關併發症和血液傳播疾病的發生，無疑有利於患者康復。
(2)自體血回收/回輸能第一時間挽救患者生命，為後續治療贏得寶貴時間，並可節約血源，減少浪費，減輕病人和社會的經濟負擔。此方法越來越為更多患者及家屬所接受，應成為麻醉科日常工作內容之一。
(3)確診為惡性腫瘤、嚴重全身感染、空腔臟器破裂等血液有可能受汙染者建議慎重使用該技術。如出現危及生命的緊急情況時，應權衡利弊，遵從循證醫學理論全面考慮。
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