資料與方法
一、臨床資料
2000年3月～2006年12月間共收治下頜角整形患者86例，從中選出方頜畸形伴發頦部畸形患者18例，單純下頜角肥大或頦部畸形病例不屬於本組範疇，18例患者均為女性，年齡18~33歲，平均年齡23歲。所有患者無顳下頜關節病變，均以改善面容為就醫目的。其中3例為不對稱性方頜畸形，一側下頜角肥大程度大於另一側。
18例方頜畸形伴頦部畸形患者中，8例為頦部短小(垂直向合併前後向發育不足)，6例為頦部後縮，2例伴頦部偏斜，2例患者頦部微突。所有患者均採用雙側下頜角截骨，部分結合骨外板磨削，同期頦部整形，頦部整形術式16例為水平截骨頦成型術，其中8例同期行自體下頜角骨質斷端間植骨術，2例頦部微突的患者行骨表面磨削術。
二、手術方法
經鼻插管全麻，沿下頜第一磨牙齦頰溝向後切開粘骨膜至下頜升支前緣平上頜牙合 平面，骨膜下充分剝離嚼肌附麗，暴露下頜骨升支中下部、下頜角及部分下頜骨體，用國產冠鷹公司銑骨磨頭磨除外斜線處隆起的部分骨外板，一般厚度為3mm左右，不必完全到鬆質骨，特別對下頜角內收型患者截骨線的暴露非常有利。按術前設計深度，用擺動鋸二次截骨，倒錐銼簡單修正兩截骨線交角，使之圓鈍，一般不作嚼肌切除，後充分止血。頦部術式以水平截骨為基礎，部分表面磨削。
完成兩側下頜角截骨後，在兩側下頜雙尖牙前庭溝底以上約3～5mm的脣粘膜處，切開粘膜、頦肌及骨膜後，剝離暴露頦部脣側骨面，保護頦神經，於頦孔下約5mm，距下頜下緣約10～15mm處，用往復鋸水平截骨。將截下的下頜角按術前設計，截出一定高度的骨塊，插入頦部骨間隙，將頦部截骨塊移到預定位置，鈦板鈦釘固定。
三、效果評價
1、臨床觀察與定位頭影測量分析 各患者均在治療前、治療後3～6個月時拍攝面部正、側及斜位照片及頭顱定位正、側位片，後將影象資料轉入工作站，利用CDViewer軟體定點測量。以前顱底平面重疊，觀察牽引前後變化。定位頭影測量分析定點與測量專案見圖1。以眶耳平面(FH)為水平參考平面，從軟組織鼻根點和鼻下點向水平參考平面作兩條垂直，觀察定位頦前點的位置。
2、 統計分析 選用Stata7.0統計軟體對相關變數進行統計分析(P<0.05)。
結 果
一、臨床觀察
所有患者術後傷口均I期癒合，無下牙槽神經、面神經損傷症狀及體徵，無下頜骨意外骨折等嚴重併發症，無開口受限及咀嚼不適等症狀。6例患者術後頦脣部有不同程度麻木，3~6個月後自愈，5例患者口角有拉傷，術後1周痊癒。術後3~6個月後隨訪，下頜角角度增大，下頜角部曲線圓滑，形態自然，兩下頜角間寬度明顯減小，臉形更符合東方人的審美觀點，外形滿意對稱。頦部外形符合美學標準，達到術前的預期要求，面下1/3比例和諧，頦脣溝自然(圖2)。
二、定位頭顱測量
不同患者治療前後頜面組織角度及線距測量結果(表1)：本組方頜畸形患者的下頜角角度平均為108.53°，顯著小於正常人群下頜角120°的角度，手術後下頜角角度顯著改變， 增加到129.11°;下頜平面角由術前平均20.78°，增加到33.22°。下頜角寬度由術前的110.36mm減少到100.47mm。下脣頦高與面下高手術後有提高，但統計學沒有差異，可能由於8例頦部增高的患者在所有病例中所佔比例較小。
討 論
我國學者研究測量貌美者面部輪廓符合黃金矩形規律，眼水平線的面寬為寬，發緣點至頦點間距為長，二者比例接近0.618[1]。面部側面的美學特徵，正常人群的下頜角角度[2]：男性(122.84±5.86)°，女性(123.97±4.55)°;下頜平面角：男性(24.64±5.09)，女性(27.14±4.44)°。
根據口腔正畸學分類，人面部垂直方向上的發育分為三類：
① 正常垂直骨面型，下頜角角度為110°～120°;
② 高角型，下頜角角度大於120°;
③ 低角型，下頜角角度小於正常值。按口腔正畸學分類方頜畸形為低角型面型，其面型特徵是面部高寬比例不調，下頜角間距較寬，側面下頜角後突或下沉，下頜角角度小於120°。一些方頜畸形伴有面下1/3過短，頦部發育不足。因此術前綜合測量面部高與面部寬的比例，面下1/3比例，對面下輪廓手術整體設計很有必要。
本組資料所有患者治療前後拍攝正側位照片與定位頭顱正、側位X片，進行正、側位面部比例測量。結合美學標準頦前點應位於自軟組織鼻根點和鼻下點所作的FH(眶耳平面)的兩條垂線之間[3]。上脣高度(鼻下點至上脣下緣)與頦脣高度(下脣上緣至頦下點)之比為1：1.7～2[2]，綜合考慮決定頦前點位置，頦下點位置。在雙側下頜角截骨整形同時，頦部整形，以提高面下部整體輪廓塑形效果。
經口內入路下頜角肥大整形術，儘管操作上有一定的難度，但避免了面板瘢痕，降低了面神經損傷的機率，在當今人們對面部美觀重視的大趨勢下，已被越來越多的醫生與患者接受。目前下頜角整形術式主要有骨外板去除術與下頜角截骨術。Han等研究顯示雙側骨外板截除可使雙側下頜角間距縮小10~12mm。
但方頜畸形的患者不僅僅是面下1/3較寬的問題，側面下頜角的後突也是多數患者要求手術的另一因素，理想術式仍是下頜角截骨，如同期骨外板適量去除，效果更佳。在下頜角截骨方式中有斜形截骨、弧形截骨、二次或多次截骨。斜形截骨易出現“二次成角” ，弧形截骨、二次或多次截骨都是良好選擇，利於下頜角輪廓曲線的圓滑自然。對方頜畸形合併頦部短小的畸形，同期頦部垂直高度或突度的改變，可大幅度改變下頜平面角，使低角型的下頜角變為正常垂直骨面型或高角型面型。
方頜畸形患者存在頦部畸形時，多數是頦部高度不足或前後向後縮，也有極少的不對稱頦部畸形或頦部過寬。在下頜角整形同時頦成形，可使頦部形態達到三維方向的對稱與協調，也使整體輪廓整形取得更加完善的矯治效果。頦部成形術作為最早開展的面部輪廓整形手術之一，手術方法較多，最基本的是假體置入隆頦術和水平截骨移位術。現有的隆頦假體主是解決頦部前後向的不足，應用範圍窄。而頦部水平截骨適用範圍廣，幾乎可以矯正所有三維空間的頦部畸形。
水平截骨頦成形術實質為帶蒂骨瓣的易位移植，其優點為操作簡便、安全可靠、保留了頦部軟組織的自然與協調。在頦部水平截骨術式基礎上，根據畸形情況進行設計和改良，如水平移位式解決頦部偏斜，或截骨塊中間垂直截去相應骨段，進行頦部縮窄，使男性化的頦部變得更陰柔。過去頦部垂直高度的增高常利用髂骨移植，同期的下頜角截骨就近可提供了充足的骨源，避免了髂骨的移植，同時截骨塊修正後，皮質骨、鬆質骨各自相對應固定，保證骨的成活，避免了術後復發。
由於方頜畸形存在面部高與寬的不調，頦部垂直向的延長有助於整體面部輪廓的改進，利於從方臉或圓臉轉為橢圓形，但不是絕對的，在上下脣高比例協調，符合1：1.7～2的情況下，不恰當地延長頦部垂直高度則是畫蛇添足，所以必須考慮整體面部高與寬的比例，並不是所有的人都能從方臉變成鵝蛋臉或橢圓臉，這也提示術前電腦的預測分析與面部綜合測量的重要性。
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