先天性巨結腸症
先天性巨結腸症(Hirschsprung'disease)，是無神經節細胞腸管的蠕動功能障礙導致的功能性腸梗阻，在胃腸道先天性畸形中居第二位，發病率為每5 000名成活新生兒中有l例，男女比例約為4：l。
先天性巨結腸症的發病原因有多種學說。多數人認為，肌間神經叢系由神經嵴的神經母細胞形成，這些神經母細胞於胚胎第5周開始沿迷走神經幹由頭側向尾側遷移，於第12周達到消化道遠端。如由於病毒感染、代謝紊亂、遺傳或環境等因素導致神經母細胞移行時中途停頓，即可造成腸壁無神經節細胞症。停頓的時間越早，則病變部位越高。由於直腸、乙狀結腸位於消化道的最遠端，所以累及的機會最多。另外還有許多學者認為，神經節細胞缺乏，可能與胎兒期腸道血液供應不足或某些毒素的作用有關。
病理生理
結腸和直腸內括約肌的運動機制非常複雜，主要受3種神經支配：①外源性神經：包括迷走神經和交感神經兩種。迷走神經系來自右側迷走神經內臟支和骶部副交感神經，分佈在直腸上部和左側結腸。交感神經來自胸腰部神經叢的腸繫膜上叢，其節後纖維沿著腸繫膜上動脈至小肜布÷'右側結腸。左側結腸和直腸的交感神經來自腰交感的腸繫膜下叢，支配內括約肌的交感神經來自下腹下叢的直腸叢。支配腸壁的運動副交感神經起興奮作用(收縮)，交感神經起抑制作用(舒張)。但是對直腸內括約肌的作用則相反，交感神經起收縮活動作用，副交感神經起抑制作用。②內源性神經：包括能夠起到收縮作用的膽鹼能和非膽鹼能兩種興奮神經，能夠起到抑制作用的腎上腺素能和非腎上腺素能兩種神經。③嘌呤能神經：嘌呤能神經是腸壁內強有力的抑制系統，有人認為，先天性巨結腸症狹窄段缺乏蠕動，可能是嘌呤能神經節細胞不足所致。
先天性巨結腸症的病理特點是狹窄腸段內缺少或無神經節細胞，因而導致病變腸管及內括約肌痙攣性狹窄，缺乏正常的腸蠕動功能，形成功能性腸梗阻。應與神經節細胞建立突觸聯絡的副交感神經節前纖維，在無神經節細胞腸段大量增生變粗，交感神經節後纖維亦明顯增多。大量釋放乙醯膽鹼被認為是引起腸痙攣的主要原因之一，膽鹼能神經節細胞缺乏阻斷了正常的節段性運動和節律性推進蠕動。而來自骶部的副交感神經，又直接作用於腸壁肌細胞，因而使病變腸管產生持續性強直收縮。由於內括約肌和病變腸段長期處於收縮狀態，導致腸內容物的正常推進受阻，形成腹脹和糞便排出困難。
病理改變先天性巨結腸症大體標本可見明顯的病理改變，即狹窄段、移行區和擴張段3個部分。狹窄腸段位於擴張腸段的遠側端，一般位於直腸乙狀結腸交界處以下距肛門7～250px。狹窄段腸管細小與擴張腸管直徑懸殊，但表面結構無差異。
1、神經節細胞缺如 狹窄段肌間神經叢和粘膜下神經叢內神經節細胞缺如，狹窄段腸管遠側端很難找到神經叢。神經纖維變粗。數目增多，排列整齊呈波浪形。有時雖然能夠找到個別的神經節細胞，但形態不正常。狹窄段近側端結腸壁內逐漸發現正常的神經叢、神經節細胞也逐漸增多。
2、組織化學檢查狹窄段腸管粘膜下層和肌間，均出現不同數量的乙醯膽鹼脂酶陽性的副交感神經纖維，酶活性增強，通常在肌間及靠近粘膜肌處分支最豐富，而在擴大結腸之近端及正常結腸均呈陰性。
3、膽鹼能神經增生 電鏡下在狹窄段，可見到無粒囊泡(副交感神經節前纖維)數量較擴張段為多，這就進一步證明無神經節細胞的狹窄段膽鹼能神經增生。在狹窄段腸壁內未見到大暗囊泡為主的膨體，這是嘌呤能神經終末內特有的囊泡，該神經對平滑肌可產生強力的鬆弛作用。狹窄段缺乏這種囊泡，意味著腸壁鬆弛的作用喪失。
4、熒光顯微鏡檢查狹窄段肌間神經叢處的強熒光腎上腺素能神經纖維，在神經節細胞周圍所形成的竹簍狀結構消失。正常的腎上腺素能神經(交感神經)纖維排列已被破壞，而代之以排列混亂數量增多的神經纖維，而且神經纖維增粗呈束狀。狹窄段病變腸管壁內去甲腎上腺素的含量，較正常高約3倍。
分型根據病變腸壁內無神經節細胞延伸的程度，臨床出現狹窄腸段的範圍可分為5型。
1、短段型病變位於直腸遠端部分腸管，距肛門不超過6．125px，約佔10％。
2、普通型無神經節細胞區自肛門開始向上達乙狀結腸部位，距肛門約225px，約佔75％。
3、長段型病變延至乙狀結腸或降結腸，約佔10％。
4、全結腸型病變波及全部結腸及迴腸末端，距迴盲瓣不超過750px，約佔5％。
5、全腸型病變波及全部結腸及迴腸末端750px以上，較為少見。
臨床表現
1、不排胎糞或胎糞排出延遲病兒出生後36小時內，無胎糞排出或排出量很少。由於胎糞積聚在結腸內，出現不同程度的低位腸梗阻症狀，伴有腹脹和嘔吐。經過洗腸或其他方法處理後，可排出胎糞，梗阻症狀減輕或消失。若處理方法不妥，則數目後梗阻症狀復發，最終因腸梗阻加重或嚴重脫水，需急診行腸造口術。
2、腹脹病兒均有不同程度的腹脹，其腹脹程度與處理方法是否有效、病理時間長短和病變範圍均有關係。多數病兒出生後即逐漸出現腹脹，呈蛙形腹，早期突向兩側繼而全腹脹大。腹圍明顯大於胸圍。未經處理或處理不妥的病兒，腹脹呈進行性加重，長期大量腸內容物和氣體滯留於結腸內，腸腔內可形成巨大糞石，並可轉變為完全性低位腸梗阻。
3、全身情況病兒食慾較差，由於長期營養不良，表現為發育延遲、貧血、消瘦、抵抗力低下和低蛋白血癥。
4、直腸肛門指診檢查直腸肛門指診檢查可發現內括約肌緊縮，直腸壺腹部可有空虛感。如狹窄段較短，有時可觸及糞塊。當手指從肛管拔出時，常伴有氣體及稀便排出。
5、併發症小腸結腸炎，是先天性巨結腸症最嚴重併發症之一，多發生在3個月以內嬰兒，是引起死亡的最主要原因。由於無神經節細胞腸段痙攣性狹窄，缺乏正常蠕動功能，導致糞便在結腸內長期瀦留，細菌大量繁殖，細菌毒素損傷腸壁，引起腸壁血管通透性增加而滲出大量液體。臨床表現為由經常性便祕突然轉為嚴重腹瀉，排出大量奇臭的水樣糞便，伴有高熱、嚴重脫水及電解質紊亂、腹脹、低蛋白血癥等中毒症狀，全身情況急劇惡化。
診斷
凡新生兒出生後即有胎糞排出異常，伴有腹脹和反覆便祕，直腸肛門指診檢查肛門有裹手感和直腸壺腹部空虛感，隨手指拔出有大量氣體排出，腹脹症狀能夠暫時緩解的，應考慮為先天性巨結腸症。較大年齡兒童除有頑固性便祕外，還伴有嚴重腹脹，可見腸型和腸蠕動波等低位腸梗阻症狀，且逐漸加重。對疑有先天性巨結腸症的病兒，應進一步作如下檢查以幫助確診：
1、x線檢查 腹部直立位x線平片檢查，為診斷新生兒腸梗阻常規檢查專案，應注意觀察腸曲充氣、擴張的程度和部位，有時單靠X線片診斷比較困難。鋇劑灌腸檢查，是診斷先天性巨結腸症很有價值的方法。鋇劑灌腸檢查時注意事項有：①鋇劑灌腸前不應洗腸；②注鋇劑肛管宜用細導尿管，插入不宜過深；③注入鋇劑時壓力切忌過高，宜緩慢注入；④拍片時以攝側位片為好，因拍照正位片時直腸上端向後傾斜，影像重疊，要了解狹段腸管的長度和距肛門的距離不夠準確；④如遇疑難病例確診有困難，應在24小時後重複透視，如結腸內仍有鋇劑存留，有助於診斷。典型鋇劑灌腸透視，可見先天性巨結腸症病變腸段腸壁無正常蠕動，腸粘膜光滑，腸管如筒狀，德直而無張力，並可見有擴張段、移行段和狹窄段腸管，即可據以確診。鋇劑灌腸診斷先天性巨結腸症，準確率達80％左右。
2、直腸肛管測壓應用3個氣囊裝置和電測壓器，分別安置於外括約肌、內括約肌和直腸壺腹部水平，觀察這些區域的靜止壓變化和內括約肌的鬆弛反射。在正常的小兒，直腸擴張即可產生內括約肌的反射性鬆弛，內括約肌的壓力隨著下降。先天性巨結腸症病兒的反應，則是內括約肌不鬆弛，而且有明顯的收縮，壓力增高。此項檢查須在出生12天后施行，始有診斷意義。必要時可重複測定直腸肛管的壓力。
3、直腸活體組織檢查在麻醉下切取直腸後壁一塊腸壁全層組織，於齒狀線50px以上切取組織，切片檢查確無神經節細胞存在，即可診斷為先天性巨結腸症。有時因取材表淺，容易發生誤診。此項檢查可引起腸穿孔、感染等，目前已較少應用。
4、酶學檢查直腸粘膜組織化學檢查，診斷準確性高且較為安全。常用的酶學檢查方法有3種：①乙醯膽鹼脂酶定性檢查：洗腸後取直腸粘膜，按要求處理後在顯微鏡下觀察，正常腸粘膜內乙醯膽鹼脂酶反應陰性，即看不到副交感神經纖維，先天性巨結腸症病兒，可以見到狹窄段腸粘膜出現乙醯膽鹼脂酶陽性的副交感神經纖維，根據其數量多少、粗細可判斷為(+)～(卅)，多數人認為正確診斷率達96％以上，未見假陽性結果；②膽鹼脂酶活性定量測定；③紅細胞乙醯膽鹼脂酶活力測定。
5、肌電圖檢查肌電圖檢查記錄腸壁活動的生物電記錄圖形，通過生物電波形的分析，達到診斷的目的。無神經節細胞症腸段的波形，顯示慢波低矮光滑，出現次數少而不規則，缺少峰形波。其診斷準確率可達84％，必要時可反覆檢查。 '
鑑別診斷
1、先天性結腸閉鎖與狹窄臨床較為少見。出生後即出現低位腸梗阻症狀，直腸肛門指診檢查或灌腸無大量糞便排出，而只有少量灰白色分泌物。鋇劑灌腸透視，可見結腸遠端細小，發育不良，鋇劑向前推進受阻，盲腸部位可擴大，腸腔內充氣。
2、新生兒便祕胎糞粘稠，排出困難，表現為腸梗阻症狀。經用溫生理鹽水或j％過氧化氫液灌腸後，排出異常粘稠的積糞，即可消除梗阻症狀。
3、新生兒腹膜炎具有麻痺性腸梗阻的特點，有發熱、腹脹、嘔吐等症狀。常能找到發病原因，如肺炎、臍炎、敗血症等其他部位感染性疾病。
4、神經節細胞發育異常病兒出生後症狀酷似先天性巨結腸症，多數表現為腹脹、嘔吐等低位腸梗阻症狀。只有活檢時才能得出正確的診斷，組織學檢查可見未成熟的神經節細胞小於正常或孤立的神經節細胞減少症。
5、特發性巨結腸多見於較大年齡的兒童，出生後排出胎糞正常，由於某些尚未明確的原因，導致長期頑固性不良便祕。病兒直腸壁活體組織檢查，可以找到正常的神經節細胞，但其引起排便意識的壓力閾值(即注入直腸氣囊內的空氣量)，幾乎高出正常的l倍。正常小兒引起排便感須注入空氣8．3±2．9ml，而特發性巨結腸需14．7±6．1ml。特發性巨結腸的臨床特點是飲食正常，腹脹不顯著，直腸明顯擴大，但無狹窄，直腸肛門指診檢查可以觸及巨大糞石，直腸活檢或組織化學檢查，均可得出正確結論。
6、繼發性臣結腸 多繼發於先天性直腸肛門畸形，如直腸舟狀窩瘻、肛門狹窄、先天性肛門閉鎖術後狹窄等引起的排便不暢，均可繼發巨結腸。繼發性巨結腸病兒直腸活體組織檢查神經節細胞正常，但有直腸肛門先天性畸形及手術史，結合其他檢查診斷並不困難。
治療
非手術治療：非手術治療的目的是用各種方法達到每天或隔天排便1次，以解除低位腸梗阻阻，使病兒能夠渡過新生兒時期，必要時再施行根治性手術。適用於年齡較小或伴其他嚴重先天性畸形病兒，也可以維持排便功能並達到能夠進食及營養吸收的目的，為根治手術作好術前準備。但是，由於先天性巨結腸病兒排便困難，症狀頑固，使用單一方法不久即可能失效，影響治療效果。因此，常需要採用多種方法交替或聯合應用。
1、口服潤滑劑或緩瀉劑如口服蜂蜜、麻油、液體石蠟油、果導片、大黃等，以保持每日排便。用藥量可以根據排出糞便性狀及次數，酌情加減。
2、塞肛用開塞露或甘油栓塞肛，每日或隔日1次，可以協助病兒排便。
3、灌腸選擇適宜的肛管，輕柔置入肛門內，緩慢地在無阻力情況下送入直腸，頭端應超過狹窄部，切忌暴力操作。直腸乙狀結腸交界處向左側彎曲，如插入用力過猛可導致腸穿孔。尤其是在新生兒灌腸時，因腸壁薄而短小，操作不慎更容易導致腸穿孔。須用等滲溫生理鹽水洗腸，一般可將食鹽分為4．25gl包，配製時可在500ml水中放入食鹽1包。反覆灌洗，每次注入量與流出量應基本相等，同時輕柔按摩腹部，幫助排出糞便。因此，灌洗寸必須注意記錄生理鹽水用量及排出量，如果注入生理鹽水後不能全部排出，需同時注入}r油，待糞便軟化後再次灌洗。灌腸後腹脹仍不改善時，應保留灌腸肛管。
4、擴肛通過直腸肛門指診，可使肛門括約肌鬆弛，達到協助排便的目的。對於症狀較輕的短段型先天性巨結腸症，有時通過長期擴肛可以治癒，可避免手術的痛苦。
手術治療：結腸造口術病情較重合並有小腸結腸炎或其他嚴重先天性畸形，以及經灌腸等非手術方法治療腸梗阻症狀仍不能緩解者，均宜施行結腸造口術。術後控制感染並採取加強支援療法，待病兒一般情況改善6個月後再行根治術。多數人主張，在乙狀結腸神經節細胞正常腸段部位造口或橫結腸造口。乙狀結腸造口可以保留最大的結腸吸收範圍，而且在第二次根治性手術時，閉瘻與根治術可一次完成。但長段型巨結腸宜行橫結腸造口，其部位應靠近肝曲，可以避免損傷脾曲，在行根治手術時不影響鬆解向下脫出結腸的長度。無論在何處造口，其瘻口部位必須有正常的神經節細胞，否則腸造口術後仍不能排便，腸梗阻症狀不能解除。
根治術病兒全身情況良好，當擴張的結腸內積糞不多時，經過適當的術前準備，即可施行根治性手術。近年來多主張在新生兒時期施行一期根治性手術，因年齡越小其病變越侷限，根治術後效果好，也可避免術前發生先天性巨結腸危象等併發症。
為了提高先天性巨結腸根治手術的效果，降低死亡率和減少併發症，許多學者對手術方法不斷進行改進，至今改進後的術式已近20種。各種術式的主要區別在於以下幾點：①保留無神經節細胞腸管的形狀和數量，向下脫出的結腸應有足夠長度，不能有張力；②直腸、肛管及內括約肌切除的程度，宜在齒狀線上方0。125px處切開直腸後壁，過高則術後仍有便祕，過低易發生失禁；③是否需要分離盆腔，術中應儘量減少分離面積，以減少盆腔神經的損傷；④新建的直腸肛管有無盲袋或閘門，與直腸鉗夾，安置不當有關；⑤術後是否需要擴肛或輔加其他手術。目前廣泛採用的術式有7種，雖然各具特點，併發症也有所不同，但遠期療效相差無幾。一般認為療效的高低不在於手術方法，而決定於術者對該術式的熟練程度。其他術式也是在下面介紹前4種術式的基礎上發展而來的。
1、拖出型直腸乙狀結腸切除術(Swenson術)
適應證:短段型、常見型、長段型先天性巨結腸症。
2、結腸切除經直腸後結腸拖出術(Duhamel術)
適應證:短段型、常見型、長段型先天性巨結腸症。
3、直腸粘膜剝離鞘內結腸拖出術(Soave術)
適應證:短段型常見型、長段型及全結腸型先天性巨結腸症。
4、經腹結腸直腸切除端端吻合術(Rehbein術)
適應證:短段型、常見型、長段型先天性巨結腸症。
5、直腸後壁內括約肌切除術(Thomas術)
適應證:新生兒及小嬰兒短段型先天性巨結腸症。
6、迴腸結腸側側吻合術(Martin術)
適應證:全結腸型先天性巨結腸症。
術中應注意事項
1、判斷切除腸管的部位及長度開腹後首先探查狹窄腸段的程度與長度，擴張腸段與移行腸段波及程度與部位。在粗大腸管近端與正常腸管交界處，取0．5×0．125px全層腸壁組織作快速切片活檢，以明確此處神經節細胞是否正常。並在此平面縫一絲線作為標記，即擬保留與切除腸管之界限。決定此標準點非常重要，直接關係到保留腸管的質量及術後腸功能恢復情況和手術的效果。肉眼觀察此處有以下特點：①腸管直徑接近正常腸管；②腸壁柔軟較薄且紅潤；③結腸壁未增厚皮革化，無結腸帶增寬及分裂現象，腸蠕動功能良好。多數人主張常規遊離脾結腸韌帶及左側橫結腸，儘可能多切除些擴大結腸，以保證拖下結腸神經及蠕動功能良好，防止將神經已變性的肥厚腸管拖出吻合，導致術後便祕復發。
2、防止腹腔汙染在腹腔內切除擴大腸段或在盆腔內進行腸吻合，容易導致腹腔汙染及術後腹腔感染。除應注意術前清潔洗腸和抗生素保留灌腸等腸道準備外，術中操作極為重要。離斷腸管時，近遠端腸管應徹底消毒，並注意保護周圍組織，以免汙染腹腔。常因近段端結腸鉗夾不牢或留置吻合腸壁過短而使腸內容物洩漏，吻合時多次移動鉗夾，也可使腸內容物洩漏。吻合時不可頻繁鬆動腸鉗，吻合腸壁應嚴格按要求消毒。避免腹腔內汙染及感染最根本的措施，是不在腹腔內切斷腸管及吻合。一旦術中腹腔汙染，關閉腹腔前應徹底沖洗汙染部位及其周圍，也可置放腹腔引流。
3、避免損傷輸尿管 輸尿管經直腸兩側進入膀胱，右側距離直腸壁稍遠，左側較近，透過腹膜可以清楚看到輸尿管走向。術者應緊貼直腸剪開腹膜，沿直腸壁分離。拉開並保護輸尿管，術中可不暴露輸尿管，因為這不但費時間，而且容易損傷輸尿管。一旦損傷，術後可發生血尿或輸尿管漏尿。
4、減少盆腔組織損傷 為了預防術後尿瀦留，術中應儘量減少直腸後和兩側的分離，減少直腸周圍組織和神經的損傷。直腸後間隙為疏鬆結締組織，緊貼直腸推開至齒狀線，直腸側韌帶只須分離切斷上l／3，遊離過多易引起出血和損傷盆腔神經。年齡較大兒童骨盆較深，手指分離難以達到齒狀線，可用長彎血管鉗夾紗布球向下分至齒狀線，否則影響肛門外結腸與直腸吻合。盆腔少量滲血可用幹紗布填塞止血，關腹時再次檢查滲血是否停止，防止盆腔積血後感染或失血性休克。
5、腸繫膜血管弓不可牽拉過緊 腸壁內神經節細胞對缺氧非常敏感，術中由於壓迫、牽拉、血管痙攣等因素導致腸壁組織短暫性供血不足，可發生腸壁內神經節細胞變性，導致術後便祕症狀復發。腸繫膜鬆解不足常影響腸袢拖出的長度，此時術者常鬆解腸繫膜至血管弓邊緣，向下牽拉結腸時，用力過大可發生血管張力過大甚至撕破。注意術中向下牽拉結腸時，勿使主要供應血管處於張力性狀態，如果術中不慎，不但可以導致血管損傷或腸壁供血不足，而且還可使吻合口張力過大，影響吻合口的癒合。 ' 、
術後併發症及處理
1、尿瀦留 多因廣泛分離盆腔時損傷盆腔神經，導致手術後膀胱收縮無力所致。預防這一併發症的主要方法，是減少盆腔神經的損傷，貼近直腸壁分離，減少手術中拉鉤向兩側擠壓牽拉。一旦發生尿瀦留，應留直導尿管，定時開放鉗夾，並採取鍼灸、理療等輔助性治療措施，多在3～5天內痊癒，少數持續時間較長。
2、吻合口漏多因盆腔感染、結腸血液供應不足、吻合口張力過大而回縮撕裂等因素所致。盆腔汙染、血液淤積、抗生素使用不當等原因可導致盆腔感染，吻合口浸於膿液中，最終造成吻合口裂開。為了預防，首先應儘可能避免在腹腔內切開或吻合腸管。結腸遊離要有足夠長度，操作應輕柔，保證腸壁有足夠的血液供應。置放夾具時，勿離封閉盲端過近，以避免鉗夾時張力過大或過緊而脫鉗過早。關腹前要反覆沖洗盆腔，術中汙染沖洗後宜置放引流管。術後適當給予有效抗生素，尤其應加強對厭氧菌的處理。如發生吻合口漏，病兒多於術後4～8天內又出現腹脹、高熱，停止排氣排便，腹部檢查下腹部有壓痛和肌緊張。發現吻合口漏後，應立即施行腸造口術，以挽救病兒生命。
3、汙糞和失禁主要是術中切除內括約肌過多或損傷其他括約肌群所致。輕者表現為汙糞，重者表現為失禁，夜間或飲食不當時較重。汙糞發生率為20～30％，失禁為11～17％。為了預防這一併發症，多數人認為直腸後壁吻合線以距齒狀線1．0左右為宜，應保留較多的內括約肌。個別病例可能因保留過多內括約肌，術後發生內括約肌痙攣和便祕症狀復發，但遠比肛門失禁和汙糞容易治療。
4、便祕及梗阻症狀復發主要由於近端病變腸管切除不足或保留直腸無神經節細胞腸管過多，以及術後吻合口狹窄所致。為了防止術後便祕及梗阻症狀復發，手術中判斷腸管切除與保留界限時，除肉眼觀察確定病變與正常結腸分界外，最好同時取腸壁組織作快速切片檢查，以確定保留結腸段神經節細胞是否正常。有時雖然病理檢查神經節細胞正常，個別病例亦可能出現術後便祕或梗阻症狀復發，主要是手術中損傷引起保留腸管暫時性缺血繼發神經變性所致。因此，分離結腸時要求操作輕柔，保證腸管有足夠的血液迴圈，向下牽拉結腸時張力不宜過大。
5、盲袋和閘門 形成原因為直腸結腸間隔鉗夾過低。隔前直腸形成盲袋，隔本身向下形成閘門，肛門收縮時糞便向前進入盲袋，久之盲袋內形成一大糞石。向前壓迫膀胱，導致尿頻尿急，向後壓迫結腸引起腸梗阻。閘門下垂，影響括約肌收縮導致汙糞。遇此情況需重新鉗夾去除直腸結腸間隔，才能保持排便通暢。
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