瀰漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常見的一種亞型，並且是一組在臨床表現、組織形態和預後等多方面具有很大異質性的惡性腫瘤。在中國，DLBCL約佔所有非霍奇金淋巴瘤（NHL)的45、8％和B細胞淋巴瘤的40、1％[1]。DLBCL主要發生在中老年人，兒童罕見，中位發病年齡為60-70歲。男性較女性多發。近年來，DLBCL的發病率持續上升，DLBCL的診斷及治療也出現了一些變化。一、診斷、分期及預後1、診斷DLBCL的診斷主要依靠活檢組織病理學和免疫組化分析。DLBCL大體的病理表現為淋巴結結構大部或全部被均質魚肉狀瘤組織所取代，區域性可見出血和壞死；鏡下可見淋巴結內正常濾泡消失，取而代之的是瀰漫分佈的大細胞，細胞有明顯的異質性，可見分裂象。這些細胞的典型免疫表型是：CD45(+)、CD20(+)、CD19(+)、CD79α(+)、CD3(-)。其他免疫標記物可以提供DLBCL的生物學和預後資訊。例如Ki-67表示細胞增生程度的指數，指數越高，說明增生越快，預後越差。已有病變的淋巴結應儘量完整切除行病理檢查，細針或粗針穿刺活檢不適用於出發DLBCL的診斷。在特定情況下，無法對可疑病變行病理檢查是，可應用細針或粗針穿刺活檢聯合免疫組化、流式細胞術、PCR、Fish等技術進行診斷[2]。如果一次的組織及其檢查結果無法診斷，應再次進行活檢明確。
近年來DNA微陣列（DNA microarray）技術應用於DLBCL的診斷中，依據基因表達模式不同，DLBCL可分為生髮中心B細胞淋巴瘤[3-4]、活化B細胞淋巴瘤和第三型DLBCL[5]。
通過檢測生化中心B細胞標誌（CD10、BCL-6、GCET1)和生髮中心後的B細胞標誌（FOXP1、MUM1)可將DLBCL分為GCB亞型和non-GCB亞型，這些應用免疫組化進行分型可能會對患者預後存在一定意義。
2、分期及預後DLBCL的分期目前仍採用Ann Arbor/Costswolds分期系統。通過全面的分期檢查，可以準確的瞭解病變侵犯的範圍及患者的機體狀況。但是上述分期對患者預後判斷的臨床價值不及國際預後指數（IPI），因此在制定最佳治療方案時並不建議作為主要的參考因素。而PET-CT引入疾病評估系統後，能更精確的指導臨床的治療和判斷疾病的預後。
IPI是目前公認的DLBCL預後判斷指標（見表1-表3），預後不良因素包括：年齡>60歲，病變為III、IV期，LDH>正常值上限、ECOG體能狀態評分R2及結外侵犯部位R2處。患者5年總體生存率分別為低危組（0-1分）70％-80％、低中危組（2分）50％-60％、{中危組（3分）40％-50％、高危組（4-5分）20％-30％。年齡調整的IPI（aaIPI）以病變為III/IV期、LDH>正常值上限、ECOG體能狀態評分R2作為評分標準，適用於<60歲的患者。
表1，國際淋巴瘤預後指數（IPI）相關因素預後好預後不良年齡<60歲或>60歲分期I、II期或III、IV期結外侵犯部位數0、1或>1體能分級（EGCO標準）0，1或2，3，4LDH正常或不正常表2，淋巴瘤預後分級預後分級不良因素低危0，1低中危2高中危3高危4，5表3，ECOG體能分級標準（PS）級別體能狀態0正常生活1有症狀、不需臥床，生活自理250％以上時間不需臥床，偶需照顧350％以上時間需臥床，需特殊照顧4臥床不起二、治療近年來DLBCL的治療取得了巨大進步，目前以CHOP方案為主的常規根治性化療方案治療DLBCL的治癒率約為30％-40％[6]，而利妥昔單抗聯合CHOP方案的治療進一步提高了DLBCL患者的治癒率。
1、評估DLBCL患者接受治療前必須進行以下專案的檢查：（1）病史包括B症狀:發熱>38、0℃，連續3天以上，且無感染原因；6個月內一種減輕10％以上；盜汗；（2）體格檢查：包括一般狀況、全身面板、淺表淋巴結（特別是韋氏環）、肝脾和腹部包快。（3）體能狀態。（4）實驗室檢查：三大常規、肝、腎功能，EKG、LDH、β2微球蛋白。（5）除常規檢查外，DLBCL患者患者治療前應進行骨髓細胞學及骨髓活檢檢查，以明確有無骨髓浸潤。（6）監測乙肝病毒表面抗原/抗體和核心抗原/抗體。HBV DNA拷貝數及HIV。（7）影像學檢查：頸部、胸部、腹部、盆腔CT；PET-CT建議進行；心臟超聲；胃腸道受累時應行胃鏡檢查；有中樞神經系統症狀時應行腰穿及顱腦磁共振檢查。治療前系統評估對治療方案的選擇有重要意義。
2、治療方案的選擇目前建議依據年齡及危險度分解的不同選用不同的治療方案：
（1）年輕（<60歲）低危（aaIPI 0-1分）患者：標準治療為6-8個療程R-CHOP。而根據aaIPI評分不同可進一步選擇化療方案，aaIPI為0分的患者可應用6個療程R-CHOP21；而aaIPI為1分的患者可應用8個療程R-CHOP21，若同時伴有巨大腫塊（R7、5cm)可在8個療程的R-CHOP21的基礎上加用區域性放療，或直接應用高強度R-ACVBP方案。
（2）年輕（<60歲）高危患者（aaIPIR2分）：目前尚無標準方案，推薦在R-CHOP的基礎上增加藥物劑量或給藥密度以提高療效。對治療效果差的患者，也建議行自體造血幹細胞移植（AHSCT)治療。
（3）老年患者（>60歲）:可應用8R-6/8CHOP21治療。對其中超高齡者（>80歲），若無心功能不全，可應用6個療程R-minCHOP21方案；若存在心功能不全，則應慎用阿黴素類藥物。如為睪丸瀰漫大B細胞淋巴瘤，在應用化療後建議行對此睪丸放療。對於一些不能耐受高劑量化療或利妥昔單抗的老年患者可選用一些低毒高效的二線治療方案，並加強支援治療。
3、復發/難治患者的治療選擇對於復發/難治的患者，可應用一些與CHOP無交叉的二線化療方案聯±利妥昔單抗治療，或應用個體化方案治療。對一些符合條件的患者可進行化療後造血幹細胞移植±區域性放療，或進入臨床試驗。在移植前進行PET-CT檢查結果陰性的DLBCL患者預後較好[7]。若患者不具備移植條件或治療後疾病狀態仍為穩定或進展則進入臨床試驗或行支援治療，或通過基因表達分析，篩選出一些適合的靶向治療藥物，給與基因靶向治療[8]。
4、併發症的治療（1）中樞系統侵犯的防治：對一些中高危或高危患者，特別是一個以上部位結外累計、LDH升高、鼻竇受累及骨髓受累的患者應警惕中樞神經侵犯的風險，必須進行預防治療，可給予4-8次鞘內注射MTX±Ara-C或3-3、5g/m2全身性MTX作為預防。若患者已存在中樞神經系統累及則應將MTX加入常規化療中。
（2）心臟不良反應的預防：應用蒽環類藥物的患者，特別是老年患者應警惕心臟毒性，在應用化療時可進行心臟保護。
（3）乙肝病毒再啟用：化療藥物及利妥昔單抗均可能引起HBV再啟用，導致爆發性肝炎的發生。所以所有計劃接受化療或利妥昔單抗治療的患者均應先檢查乙肝病毒表面抗原，若為陽性則需檢測乙肝病毒DNA拷貝數，並進行合適的抗病毒治療。
三．隨訪DLBCL患者治療接受後需進行規律隨訪，時間及內容如下：
1、時間：完成治療後第一年每3個月1次；第2年，每6個月1次，3年以上每年1次。
2、內容：血常規、肝腎功能、LDH、β2微球蛋白、EKG、腹部B超、胸片或CT，以及其他必要檢查。
結語雖然近年來DLBCL的治療取得了巨大的進步，但高危侵襲性DLBCL及復發/難治DLBCL的治療結果仍不理想，仍有很多研究需要去做，分子靶向治療、造血幹細胞移植以及與常規放化療聯合的綜合治療模式可也許進一步提高DLBCL患者的治癒率。
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