髖部骨關節病是髖部常見病之一，包括類風溼性關節炎、股骨頭缺血性壞死，強直性脊柱炎，特別是類風溼性關節炎、股骨頭缺血性壞死，晚期多同時伴有雙側髖關節纖維性、骨性攣縮強直，疼痛，嚴重影響患者的生活和工作，甚至生活不能自理。人工髖關節置換術是治療髖關節疾患的一種成熟而療效滿意的骨科手術。但對於部分病人雙髖同時發病，嚴重影響行走與日常生活，考慮到行單側全關節置換術後關節功能的康復十分困難，我院2002年4月～2006年12月，我們對18例因雙側髖關節病變引起明顯疼痛和行走困難的患者採用同期雙側人工全髖關節置換術進行治療，術後平隨訪21個月，療效滿意，報告如下。
1、臨床資料
1、1一般資料：本組18例(36髖)，男12例，女6例。年齡45～72歲，平均年齡54、6歲。8例有常年飲酒史，6例有激素使用史，類風溼性關節炎2例，強直性脊柱炎致雙側髖關節強直1例，1例無明顯誘因可查。術前均有髖關節明顯疼痛，活動受限，影響行走，嚴重影響工作和日常生活。術前雙側肢體長度差1、2-4、5cm,Harris評分平均42、3分(33～59分)。出現臨床症狀至接受手術的時間在1年之內1例，1～2年3例，2～3年5例，3年以上9例。
1、2
術前準備：①術前常規行血液常規、血沉、C反映蛋白、出凝血時間、尿液常規、血生化全項檢查、心電圖、腹部B超、胸片等，術前備血600-1000ml。②術前查骨盆等比例X光平片,包括股骨上段，必要時行雙髖CT檢查，充分了解股骨頭和髖臼病變情況，初步選擇合適的人工假體。③術後假體周圍感染對於關節置換來說是災難性的，在術前積極治療感染性疾病和潛在的感染灶，如肺部感染，尿路感染癤癰等。術後常規霧化吸人以利於痰的咳出，並及早拔出尿管。④術前2d開始應用廣普抗生素,術前1小時給藥一次以維持術中抗生素濃度。⑤控制易導致感染的全身性疾病，如糖尿病患者，一定要在術前控制血糖在6～7mmol/L左右，手術後嚴密監測血糖。
1、3手術方法：採用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，取90°正側臥位。手術取髖關節後外側切口人路。以大轉子頂點為標誌，做弧形切口長約12cm。沿切口方向切開面板，臀大肌筋膜，顯露梨狀肌和外旋肌群，部分切斷外旋肌群，弧形切開關節囊並保護。術中無需顯露小轉子，通過觸控確定保留股骨距的長度，鋸斷股骨頸，取出股骨頭。徹底切除病變滑膜組織及增生肥厚關節囊的內層部分。用特殊器械顯露髖臼，不需切除髖臼盂脣和關節囊，只切除圓韌帶殘端，使用髖臼銼逐級磨銼髖臼，直至軟骨下骨呈均勻點狀出血，但應始終保持15°±10°的前傾角和45°±10°的外展角。選用比髖臼銼尺寸大2mm的非骨水泥型髖臼假體。患者屈髖屈膝並內旋，抬高股骨近端擴髓，如病人較年輕，骨量較好選擇並安裝非骨水泥的骨長入型假體，高齡骨量較差的病人選擇骨水泥型股骨柄假體
，試模並安裝股骨頭假體。調整雙側肢體長度，復位人工關節後屈髖屈膝>90°、內收和外旋展均45°無脫位，關節腔內建負壓引流管，縫合關節囊及股外側肌等，關閉切口。改為對側90°側臥位，同法行對側THA。
1、4術後處理：①平臥雙下肢抬高外展中立位，雙足穿防旋鞋。②術後2-4天拔除引流管;12-16天拆除切口縫線。③術後1天開始行股四頭肌、腓腸肌等肌群等長舒縮活動，2天開始於外展中立位行雙下肢交替主動屈髖屈膝功能鍛鍊，開始曲髖15-20°，每天增加20°致90°。④術後平均6-12天坐起，活動上身，9-18天雙小腿垂下床沿鍛鍊，12-30天協助扶雙柺下地活動，3個月不做完全下蹲和盤腿動作。⑤應用廣普抗生素5～7
d，術後禁用止血藥，應用活血化淤中藥10-14天。⑥骶尾部、肩胛部和足跟等骨突部位加軟墊定時按摩，防止受壓發生褥瘡。⑦鼓勵深吸氣
，排痰困難的病人霧化吸入協助排痰。
2、
結果
所有病例均一期行雙側全髖關節置換術，手術時間3、5～5、1h，平均4、4h。術中出血600～l100ml，平均780ml。術中輸血600～1000
ml，平均720ml。術後2～4d均攝骨盆平片示人工假體安放位置良好(圖1，圖2)。
圖1 雙側肱骨頭壞死術前X光片 圖2 雙側全髖關節置換術後X光片
全部病例無術中血管神經損傷發生，切口均一期癒合。1例術後第9天出現左下肢深靜脈血栓，經抬高患肢，穿彈力襪及時抗凝治療2周後腫脹消退。經(4～59個月)平均21個月隨訪，無一例髖關節脫位發生，無關節感染髮生，雙下肢肢體長度差0-9mm,均無跛行。2例術後3-6個月出現髖部輕度疼痛，生化檢查無異常，經對症治療觀察9個月後自動緩解。一例術後3年複查X光片發現大轉子上方出現異位骨化，因未影響關節活動，暫觀察未特殊處理。關節功能Harris評分78～85分，平均82分。術後隨訪複查X線平片均未見假體鬆動現象，均恢復了日常生活和較低強度工作。
3、討論
人工全髖關節置換術在解除病人痛苦，改善關節功能方面已充分顯示它的優越性。目前關節置換是唯一可以解決關節疼痛、恢復關節功能的治療方法。部分患者雙髖病變需行雙側人工髖關節置換術，應分期置換還是同期置換各家觀點不一，許多人認為同期進行雙側髖關節置換會增加麻醉手術的危險性，或是顧慮雙髖關節同時置換後會影響患者的早期下地、早期功能鍛鍊。國外學者研究認為雙側髖關節同期置換是安全的(1)。最近國內學者研究表明雙側髖關節1期置換較分期置換具有優越性(2)。
3、1 病例選擇
：本組病例均為雙側髖關節病變，患者雙髖疼痛，活動明顯受限，嚴重影響工作和生活，X光片提示雙髖病變相似，股骨頭變形，關節間隙狹窄或消失，關節置換是唯一的治療方式。
3、2 適應證和禁忌證：髖關節病變多發生於中老年人，相對患內科疾病的可能性較大，
儘管THA是一種較成熟的標準化手術，但創傷較大是顯而易見的。文獻報道由於栓塞和心肺併發症，I期雙側全髖置換術有1％的死亡率，是單側或分次雙側全髖置換術的2、5倍(3)。我們建議術前應與相關內科醫師和麻醉師共同綜合評估患者的一般狀況、肝腎功能、心肺功能及水與電解質平衡情況等，以明確是否能夠耐受麻醉和一期雙側THA。雙側人工關節同時置換對髓內干擾更大，更容易誘發脂肪栓塞(4)，如果患者術前存在心肺疾患，脂肪栓塞則可以導致患者病情加重。故應對每一位患者作出風險預測，在擬行一期雙側THA
的病例中，以下兩種情況應改為行分次雙側THA：①
嚴重的心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭的病人。②肺功能不全或肺部感染未控制。③肝功能不全，合併脾大腹水者。④嚴重糖尿病或酮症酸中毒，經積極內科治療後血糖仍大於15mmol/l⑤手術中在已行一側THA後，病人出現心肺功能障礙，氧分壓下降、血壓下降、心率持續增高、出血明顯增加，則停止另一側手術。同時合併有動脈導管未閉、心臟瓣膜缺損者則是絕對禁忌證。
3、3
採用骨水泥型假體還是採用非骨水泥型假體目前學術上仍有爭議。我們認為，採用骨水泥固定假體，目前仍是一種良好的方法，特別是適用於年齡較大、骨質疏鬆嚴重、髓腔增寬的患者，重要的是進一步提高骨水泥固定技術。而對於較年輕的患者，骨骼質量較好以採用非骨水泥生物學固定為宜。
4、手術併發症預防處理：
深靜脈血栓形成亦是髖關節置換術後易發生的併發症之一，據文獻報道在40～70％,並有2％可發生嚴重的肺栓塞(5)，主要表現為患肢的腫脹和小腿後側肌肉的壓痛。本組有1例病人術後靜脈血栓形成，經抬高患肢，穿彈力襪，小劑量肝素抗凝治療及患肢主動與被動鍛鍊2周後腫脹很快消退。此病人是因為痛覺敏感，不配合功能鍛鍊而形成的。人工關節置換患者，應在術前即教會患者進行下肢肌肉收縮鍛鍊，麻醉清醒後即讓病人主動進行肌肉收縮鍛鍊，穿彈力襪配合活血化瘀中藥可有效預防靜脈血栓形成。
假體脫位是全髖關節置換術的早期併發症。預防重點：①假體安裝位置正確。髖臼假體外展45±1O角度，前傾15±5角度;股骨假體前傾5～1O角度。在此位置時脫位發生率最低。②清理關節周圍瘢痕、骨贅等硬性組織，保護臀中小肌，此點至關重要。③保持人工關節有一定張力。④術中修復髖關節後方的後伸肌群和外展肌群。⑤術後專人搬運患者，置雙下肢於外展中立位，康復訓練循序漸進，3月內不做下蹲和盤腿動作。
綜上所述，雙側全髖關節一期置換治療髖部骨關節病，一次手術同時解決2個關節的病變，可緩解關節疼痛，術後關節功能明顯改善。不但為病人康復治療節省了時間，使術後關節功能康復更為方便，避免了單側置換術治療療程長，病人痛苦大，後功能鍛鍊效果不佳，也減少了因多次手術、麻醉產生的風險，而且減少了病人的心理壓力，減輕經濟負擔。但手術難度較大，應嚴格掌握手術適應證。更應注意其併發症的防治，只有對病人進行了詳細的評估，經過術前充分準備，全身各系統及必要的輔助檢查，熟練掌握手術技巧和配合默契的團隊，術後及時正確指導病人康復鍛鍊才能取得滿意效果。
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