經過近半個世紀的艱苦探索，人們對脾臟的功能有了初步的認識。從脾臟無用到保脾手術的興起，以至今日的選擇性保脾，我國脾臟外科取得了長足的發展，現代脾臟外科觀念已經被多數學者所接受。儘管如此，我們對脾臟這一神祕器官功能的瞭解還是很少，脾臟外科中還存在許多爭議，懸而未決。不斷探索和正確認識生理及病理狀態下的脾臟功能，將有助於爭議的解決，以便針對不同情況採取最佳的治療方式，合理開展脾臟手術。
一、OPSI開啟了脾臟功能研究的大門
外傷脾的處理原則反映了人們對脾臟功能認識的發展過程。著名外科學家Kocher在1911年曾經提出：脾切除後對機體沒有危害，脾損傷時應切除之。這主要是因為當時對脾臟的功能研究較少，認為切之無害，使得全脾切除術成為治療脾外傷的“金標準”，並一直延續到20世紀中葉。1952年，King和Schumacker首次報道了脾切除後凶險感染(OPSI)，方使人們開始關注並探索脾臟功能，切脾並非無害。研究表明OPSI中肺炎鏈球菌感染約佔80％，革蘭陰性桿菌感染也逐漸引起重視[1]。細菌感染和伴隨的毒素吸收通過促進炎症介質和細胞因子(如IL-6、TNF-α、血小板活化因子、氧自由基等)的釋放激發級聯反應，造成廣泛的內皮損傷和白細胞滲出、聚集，是嚴重的敗血症、多器官功能不全的基礎。脾臟對細菌的清除主要由脾內巨噬細胞完成，同時脾臟產生的IL-1、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)等可以增強肺泡巨噬細胞的吞噬能力，G-CSF還可通過抑制TNF-α的釋放來拮抗革蘭陰性細菌脂多糖(LPS)對機體的損害作用[2]。如今，人們認識到脾臟除了具有造血、儲血、濾血、毀血功能外，還有強大的免疫功能。促吞噬肽的發現不僅為脾臟的抗感染免疫功能提供了有力的證據，同時說明脾臟具有內分泌功能。
脾臟雖有多種重要功能，但它不像心、肝、腎等屬於生命必需器官，因此在臨床工作中，脾外傷要遵循“救命第一，保脾第二”的原則，不能隨意切脾，亦不能盲目保脾，保脾應“因時、因地、因人”而宜，否則片面追求保脾往往事與願違，甚至產生嚴重後果。簡言之，因時，就是要根據脾臟損傷的嚴重程度、就診時間、患者的全身狀態，如脾損傷嚴重，就診較晚，患者已處於休克狀態或合併其他臟器的嚴重損傷，則需抓住主要矛盾，儘可能迅速處理脾臟損傷甚至切除脾臟，控制出血，為復甦和其他重要操作創造條件，不應一味追求保脾釀成慘劇;因地，乃是根據當地的醫療條件和設施，是否具備全面評估脾臟損傷程度和脾臟功能的技術和裝置，如計算機斷層掃描(CT)、單光子發射計算體層攝影(SPECT)、床旁彩色超等，能否完成保脾治療的嚴密監測和突發情況的應急處理;因人，主要指術者的技術水平和經驗，根據病情采取相應治療策略的能力。三者相輔相成，缺一不可。臨床脾外傷的處理應參照2000年第6屆全國脾外科會議提出的脾臟損傷分級標準，具有保脾條件時應根據傷情選用一種或聯合幾種方法以保留部分或全部脾臟結構和功能。
二、避免醫源性脾損傷和無辜性脾切除 儘管脾臟不是維持生命所必需，但切不可因此而忽視醫源性脾損傷的預防。脾臟鄰近器官的手術應時刻保持警惕，避免意外損傷及切除脾臟，在術者技術經驗和區域性條件允許時，應仔細遊離脾臟與鄰近器官或組織的黏連，儘可能保留正常的脾臟。原因包括以下幾個方面：第一，我們目前對脾臟功能知之甚少，尚不完全清楚切除正常脾臟後會對機體產生哪些不良影響，尤其是遠期影響;第二，現已明確，全脾切除的個體易發生嚴重感染，特別是兒童有更高的OPSI發生率，一旦發生，病死率極高;第三，醫源性脾損傷和無辜性脾切除有悖於微創理念和外科醫生的道德操守。因此，還望廣大外科工作者更新觀念，加深認識，提高警惕，在手術時應充分顯露術野，嚴守操作規範，輕柔、仔細操作，萬不可馬虎大意，儘可能杜絕醫源性脾損傷。在實際工作中，若不慎損傷脾臟，總的處理原則是，兒童應優先考慮保脾，以降低日後嚴重感染的發生率，同時因兒童脾臟的結締組織比重相對較大，保脾成功率相對較高。老年人則需慎重對待，因隨著年齡增長，脾臟內彈性蛋白減少，被膜變薄，保脾難度大，加之老年人心肺功能減退，保脾手術一旦失敗，處理起來將十分棘手，易導致住院時間延長及病死率增加。風險與收益如何權衡，值得思考，避免醫源性脾損傷方為根本。
三、 幾種情況下的切脾與保脾 目前，在胃癌、胰體尾病變及門靜脈高壓症的治療中應切脾還是保脾，尚存在較多爭議。爭論的焦點主要集中在是否影響原發病的根治性、脾臟在上述病例中發揮何種功能以及切/保脾的遠期效果如何等，還有待於作更深入的研究。在胃癌的治療中，有學者本著“切瘤務盡”的原則，倡導擴大根治術，使很多時候脾臟不可避免的被切除。亦有學者認為脾臟具有重要的抗感染和抗腫瘤免疫功能，大力推崇保脾的胃癌根治術。兩種觀點均不乏證據支援，孰優孰劣，不能一概而論，需要更多的前瞻性隨機對照研究來回答。隨著對腫瘤發病機制研究的深入，現已認識到有些惡性腫瘤是全身性疾病，從乳腺癌治療策略的轉變可見一斑。那麼，胃癌手術擴大化是否一定能改善預後?一項前瞻性隨機對照研究表明[3]，聯合脾切除或胰腺切除能增加D2根治術的術後併發症發生率和住院死亡率，而長期生存率並未得到改善。[4]對126名胃癌患者根治切除術後的長期隨訪發現，保脾組的複發率(26.8％)和總體病死率(41.4％)均顯著優於切脾組(分別為67.2％和71.6％)。其他幾項研究亦得到類似結論[5-7]，即保留脾臟的胃癌根治術的併發症發生率、複發率、病死率均低於切除脾臟組。隨著手術技術的進步，徹底清除脾門及脾動脈旁淋巴結的同時保留脾臟已成為可能，在多數病例並不影響手術的根治性。至於胃癌患者的脾臟是否存在抗腫瘤免疫功能低下抑或負性抗腫瘤免疫功能，如何在具體病例中判斷脾臟抗腫瘤免疫的雙向性及時相性，目前尚無科學的量化標準。因此，我們認為胃癌手術時聯合脾臟切除的指徵為：腫瘤已侵及或轉移至脾臟，有脾門淋巴結腫大融合難以徹底清除者。否則，可根據條件適當考慮保脾手術。“根據條件”和“適當”是指，應根據患者的狀態和區域性條件、術者的技術水平量力而行，單純追求保脾而過度延長麻醉、手術時間和大量失血失液，甚至影響腫瘤的根治性，顯然會給患者帶來更大的創傷和較差的預後，弊大於利。
胰體尾病變如為良性，推薦保脾。保留脾臟的胰體尾切除術適應證主要有：胰體尾部外傷、胰腺內分泌腫瘤、胰腺囊腫、胰腺囊腺瘤、慢性胰腺炎、新生兒胰島細胞增殖症等。另外，侷限於胰體尾的早期癌若未浸潤脾臟，胰腺實質與脾臟無緊密黏連，可嘗試保脾。儘管有報道稱脾切除對胰體尾的惡性腫瘤遠期效果有負面影響[8]，而臨床上由於胰體尾部惡性腫瘤早期發現困難，就診時多屬晚期，保留脾臟恐難以實現。當術中無法鑑別腫瘤性質時，可選用冰凍切片以明確，若仍無法確定，建議切除脾臟，以除後患。保脾術式中應首選保留脾血管的胰體尾切除術，因其接近生理，可以最大限度的保留脾臟的濾血功能和細菌廓清功能。保留脾血管有困難者也可在脾血管發出分支(胃短血管、胃後血管、胃網膜左血管)之前切斷脾血管，脾臟因有足夠的側支迴圈而不致壞死，但在關腹之前應再次檢查脾臟有無缺血徵象，以免術後發生脾梗死。現在腹腔鏡技術飛速發展，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術報道日漸增多，主要用於胰體尾良性病變，如能恰當選擇病例，效果良好[9]。
關於門靜脈高壓症脾的去留問題，歷來爭論較多，主要涉及到：門靜脈高壓症的脾臟免疫功能如何;保留脾臟對肝臟纖維化有何影響;殘留的脾臟是否會再次腫大及功能亢進等。國內有學者研究表明，門靜脈高壓症腫大的脾臟淋巴細胞的增殖功能增強，脾臟此時仍留有一定的免疫功能。Akahoshi等[10]的實驗研究證實大鼠肝硬化模型中脾臟分泌大量的TGF-β，發揮著加快肝硬化進展的作用。與脾臟促進肝纖維化相關的細胞因子還有內皮素、IL-6、TNF-α等。脾臟在肝硬化的程序中是否只發揮負性作用，目前還沒有明確的證據。門靜脈高壓症的外科治療有多種斷流和分流術式可供選擇。國外有采用Warren術者，即遠端脾腎靜脈分流術，既緩解了門靜脈高壓，又保留了脾臟功能，效果理想。我國肝炎後肝硬化多合併嚴重的脾大、脾功能亢進，單純行Warren手術難以完全糾正脾功能亢進。國內有行脾動脈縮窄式遠端脾腎分流術治療門靜脈高壓症的研究，效果良好，但由於所報道的病例較少，觀察時間較短，還需進行大樣本的長期隨訪觀察。經過26年的觀察，證實脾部分切除後行自體脾組織移植聯合食管橫斷吻合術治療門靜脈高壓症遠期效果甚佳，脾臟免疫功能良好，未加重肝臟纖維化。他們認為，保留脾蒂，將部分脾臟移植於腹膜後，加以食管橫斷吻合徹底阻斷食管胃底周圍的反常血流，效果確切。建議有條件的單位可以開展前瞻性研究來觀察該術式的近、遠期效果，評估其是否可以作為門靜脈高壓症的標準術式。
四、 脾手術中的有關技術問題 眾所周知，切脾容易保脾難。脾保留性手術往往有較高的術後出血風險，因此，正如前文所述，保脾應“因時、因地、因人”而宜，條件具備時要綜合採用幾種方法以確保手術的安全性。一般認為，至少保留脾臟組織的20％~30％方能保證殘餘脾臟發揮正常功能。脾臟損傷時需根據損傷部位和程度選擇黏合凝固止血、縫合修補、脾動脈結紮、脾部分切除、脾切除聯合自體脾組織移植等一種或幾種方法，另有采用射頻治療脾外傷和行脾部分切除術者，止血效果良好，可以試用[11]。胰體尾切除術中應力求保留脾血管，將脾血管仔細從胰腺上分離，小心結紮切斷脾動靜脈分支。如有困難，則在脾動脈發出胃短動脈、胃後動脈之前切斷之，行保留脾臟、切除脾血管的胰體尾切除術，術中妥善處理胰腺斷面，縫扎主胰管，關腹前應再次確認脾臟沒有迴圈障礙。術後保持通暢引流，監測引流液中澱粉酶水平。門靜脈高壓症時行脾部分切除自體脾組織移植時，注意保留脾血管分支或胃短血管，將脾移植於側支迴圈豐富的左腎上方腹膜後穴。
巨脾切除手術難度大、風險高，稍有不慎即可造成大出血，慌亂中盲目鉗夾止血容易造成胃、結腸或胰尾損傷，在一些病例(如門靜脈高壓症患者)可引起嚴重後果。巨脾切除時應注意下問題：①根據脾臟大小採用合適的切口，有良好的麻醉和充分顯露;②分離脾周韌帶和黏連時應靠近脾臟，由淺入深，先易後難，步步為營，防止損傷脾臟造成出血;③避免大束結紮，必要時縫扎以求確切，防止術後出血;④搬脾時應掌握力度，勿用暴力，適度旋轉脾臟，脾窩內及時填塞溫鹽水紗布;⑤根據實際情況適時改變手術策略;⑥如無禁忌，做好脾血回輸的準備;⑦切脾前後提醒麻醉師注意患者的血流動力學變化;⑧適當應用新技術和裝置，如LigaSure血管閉合系統，可簡化操作，效果確切;⑨脾臟切除後，提升血壓，仔細檢查創面有無滲血;⑩脾窩常規放置兩根膠管引流，必要時加用負壓吸引或套管引流。
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