慢性術後疼痛是臨床一項重要問題，可對人的身心和社會經濟帶來嚴重後果，在最近的十幾年中，人們對術後慢性疼痛的認識的有了明顯提高。術後慢性疼痛已被認定為手術後的一種重要併發症。術後慢性疼痛至今沒有一個確定的定義，1999年的IAsP通訊中指出在診斷術後慢性疼痛時應包括以下內容：手術操作後引發的疼痛；持續至少2個月；排除疼痛的其他誘因如慢性感染或持續的惡性疾病。
一、持續性術後疼痛的流行病學、危險因素
臨床上容易發生術後慢性疼痛的手術包括截肢後、開胸手術、乳腺切除術、子宮切除、腹股溝疝修補術等。由於手術的創傷部位、接受手術的人群、手術的後果對患者的影響等有很大差距，因此不同的手術所引起術後慢性疼痛的發生率和相關危險因素不盡相同。
(一)開胸術後慢性疼痛
文獻報道發生率為26％。80％不等，居各種手術後慢性疼痛之首。我們的一項研究顯示經肋間開胸術後慢性疼痛在3個月時為65．3％，6個月時為62．6％，12個月時仍舊到達49．3％。而經胸骨正中切開的搭橋術後慢性疼痛的發生率為32．6％。肋間神經損傷、術後未緩解的疼、術後放療、痛胸壁切除是主要危險因素。值得注意的是肋間神經冷凍術作為一種鎮痛方法，雖然對開胸術後急性疼痛有很好的鎮痛效果，但與硬膜外鎮痛相比卻可以增加術後慢性疼痛，特別是神經病理性樣疼痛。
(二)骨關節手術後慢性疼痛
骨科手術後CGRP發生率約為2．3％。37％，骨關節置換術後慢性疼痛發生率為12％。
(三)乳腺切除手術後慢性疼痛
發生率高達50％。肋間臂叢神經損傷、術後化療或放療、術前抑鬱和焦慮、術前疼痛強度是影響術後疼痛發生率的主要危險因素。
(四)幻肢痛
發生率高達50％。80％。主要與術前疼痛程度、術中創傷程度、術後疼痛強度、心理因素等因素有關。
(五)其他
疝氣修補手術並不大，但其術後慢性疼痛的發生率達12％，可明顯影響患者的生活質量。主要危險因素包括髂下腹神經、髂腹股溝神經、生殖股神經損傷；術前伴有疼痛、年輕患者、女性、復發疝手術以及術前伴有其他部位的疼痛等。合併術前盆腔痛、剖宮產史、疼痛作為手術的主要指徵、其他部位疼痛的患者行子宮切除術後慢性疼痛發生率為5％一32％，剖宮產術後為5％。lO％。
二、臨床表現
術後慢性疼痛的表現是多樣的，如在開胸手術後的慢性疼痛多呈病理性疼痛表現，如自發痛、痛覺過敏和痛覺超敏，其中1／3患者的疼痛可影響情緒；乳腺切除後的疼痛町表現為幻痛、瘢痕痛和神經病理性疼痛；對於截肢術後的慢性疼痛主要為殘肢痛和幻肢痛，有時患者很難區別幻肢痛、殘肢痛和其他異常感覺。
三、術後慢性疼痛的可能機制
術後疼痛的主要致病機制包括三個方面：術前高危因素、術中神經損傷、術後炎症或疾病復發。術後慢性疼痛的發生機制非常複雜，到目前為止詳盡機制尚不完全清楚，但有一點是可以肯定的，即由持續的傷害性感受器興奮而引發的中樞敏化是術後慢性疼痛的主要原因之一。對多種神經痛動物模型的研究表明，神經損傷再修復過程中會由於異常放電、神經纖維異位增生、炎性因子和神經生長因子等介導交感神經出芽現象和疼痛遞質增加等原因引起神經病理性疼痛。開胸術後慢性疼痛的發生機制叮能為術中牽拉、壓迫甚至切斷肋間神經、肌肉、肋骨造成的創傷和術後這些組織的炎症，以及胸引管反覆摩擦胸壁、胸膜等機械性損傷，產生了一系列炎性遞質和疼痛遞質不斷刺激中樞產生中樞敏化，再由中樞下行傳導使患者產生痛覺。另一方面，受損的神經、肌肉、肋骨等在受損以及再修復過程中，導致的異常放電、神經纖維異位增生、區域性產生的炎性因子和神經生長因子等周圍敏化的過程加重了痛覺的形成及其程度。長時間的中樞敏化還可導致中樞神經系統永久性改變，如抑制性神經元壞死，隨後被新牛的興奮性傳人神經元所替代，形成異常的突觸。許多藥物對上述改變引起的持續中樞敏化和頑固性疼痛無反應，因此給臨床治療帶來極大困難。
四、預防與治療
手術後的慢性疼痛一直是各類手術後主要併發症之一，儘管這個問題很普遍，但人們對術後慢性疼痛的認識和有效的降低危險性的措施還不盡如人意。術後慢性疼痛通常為神經病理性的，治療比較困難，因此預防是關鍵。基於對中樞敏化的認識，早在十多年前學者們就提出了超前鎮痛的概念(preemptive analgesia)，即在疼痛發生之前給予鎮痛藥，有效阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞。但之後的研究發現只要外周細小的感覺傳人神經一旦被反覆刺激啟用，就會很容易發生中樞敏化，這可以解釋為什麼超前鎮痛的研究結果有很大的不一致性。現在的共識是更提倡預防性鎮痛(preventive analgesia)，即要想真正阻斷中樞敏化的發生，疼痛治療必須貫穿術前、術中和術後整個圍術期，才能有效預防術後慢性疼痛。良好的術後鎮痛不但要在術後短期阻止中樞敏化過程，還應在術後較長的時間段內不斷阻止外周敏化的過程。這提示麻醉醫師作好術後鎮痛後，還應繼續關注患者一週後甚至出院後的疼痛治療。
(一)術後急性疼痛的多模式治療
預防性鎮痛技術可以降低某些慢性術後疼痛綜合徵。有效的治療術後急性疼痛，特別是伴有神經病理性特徵的疼痛的治療，如燒灼樣和麻刺樣疼痛，可預防發生慢性疼痛。積極和綜合性術後疼痛治療不容忽視，為了有效預防中樞重塑的發生，應在術前、術中、術後階段一直使用鎮痛藥，直至傷口癒合完成。對於神經阻滯不能完全緩解的疼痛，如開胸手術後疼痛，為了有效阻斷外周傷害性刺激向中樞傳遞，預防中樞敏化，提倡多模式鎮痛方式。
由於手術模式的多樣性和不同手術後疼痛相關危險因素眾多，因此不可能有一種方法可以預防和治療所有手術引發的中樞敏化。研究顯示術前晚開始每6h口服400mg加巴噴丁至術後8日，數日及術後3日每日塗抹EMLA209，複合0．75％丁哌卡因腋路臂叢和3、4、5肋間神經阻滯可有效降低乳腺癌根治術後的慢性疼痛。另外，自術前晚至術後2周服用抗抑鬱藥文法拉辛75mg，可明顯降低乳腺手術後6個月時的慢性疼痛發生率。臨床上cGRP患者中20％有手術史，研究顯示骨折手術患者口服vc500m2／日，治療50日後，與安慰劑比較骨折手術後一年患者cGRP發生率明顯降低(7％：22％)。術前口服塞來昔布400mg複合關節腔內注射局麻藥、可樂定和嗎啡複合冷敷可降低急性期疼痛和骨科術後慢性疼痛。但一旦發展為神經病理性炎症，cox．2抑制劑將沒有明矽的治療作用，說明cOx．2對術後慢疼痛的預防作用要比治療作用重要。
(二)減少術中神經損傷
儘可能減少術中神經損傷是減輕或預防術後疼痛的重要手段。神經完全切斷比結紮或擠壓所引起的疼痛要輕。但令人吃驚的是，在截肢時對神經的處理上，有許多大夫仍舊採用結紮神經而不是單純切斷。2007年發表的一項對丹麥骨科醫生的調查顯示有30％的骨科醫生截肢時仍會結紮神經。眾所周知神經結紮在動物實驗中是建立神經病理性疼痛模型的常用方法。
(三)減少不必要的手術或採用微創術式
在考慮手術之前要將術後慢性疼痛作為手術後的一種藿要的併發症來權衡，避免不必要的創傷可能較大的手術。另一方面可儘可能選用微創術式，如腹腔鏡下手術可明顯減少開腹術後慢性疼痛的發生率。
五、未來研究目標
根據現有的對慢性疼痛發生機制的認識，研究者們嘗試了各種調節或改變在中樞敏化過程中可能參與的環節，以期達到降低術後慢性疼痛發生率，但結果的一致性並不很理想。仍舊缺乏大樣本前瞻性研究，已有的研究尚未包含所有危險因素，因此現有證據尚不能提供一個有力的預防和治療措施。未來還需要大樣本、隨機對照研究進一步支援預防性多模式鎮痛技術在降低慢性術後疼痛綜合徵方面的作用。
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