非小細胞肺癌一線化療後，等待復發或進展，約50％的患者由於疾病的快速發展而失去了二線治療的機會，由此又學者提出，在完成一線化療後給予維持治療，是否可以延長復發或疾病進展的時間，從而延長生存期呢?因此，近兩年肺癌的維持治療成為熱點話題。
維持治療包括同藥維持和換藥維持兩種模式。同藥維持是指一線治療4~6週期後如未進展，採用其中一種藥物繼續治療。目前，美國FDA依據ECOG 4599研究批准了貝伐珠單抗用於非鱗癌的同藥維持治療，但該研究設計的對照組並沒有使用貝伐珠單抗，所以尚不明確維持治療是否真正獲益。換藥維持是指一線治療4~6週期後如未進展，採用另外一種藥物繼續治療，等同於早期二線治療。美國FDA依據JMEN研究和SATURN研究分別批准了培美曲塞和厄洛替尼用於非鱗癌NSCLC一線化療有效或SD後的維持治療。
從維持治療的起源來看，“繼續維持”可能更符合維持治療的本意，但也有劣勢。這是因為在4～6個週期一線化療之後，殘餘的腫瘤細胞大部分已是經過選擇的“耐藥克隆”，此時再用一線方案中的藥物進行維持治療，恐怕收效甚微。目前頭對頭對比繼續維持與換藥維持的臨床研究尚不存在，但我們從探討培美曲塞換藥維持的JMEN研究和繼續維持的PARAMOUNT研究中能得到一些有用的資訊。PARAMOUNT研究的入組者均為非鱗癌者，自維持治療起的PFS期為3.9個月，較對照組延長1.3個月，疾病進展風險下降36％。而在JMEN研究中，非鱗癌亞組自維持治療起的PFS期為4.4個月，較對照組延長了2.6個月，疾病進展風險下降56％。在某種程度上，這提示換藥維持治療可能優於繼續維持。但是，換藥維持治療最為人所詬病的地方是――其是否僅是早二線治療而已?與二線治療的療效是否相似?是否徒然增加了經濟代價和不良反應?因此，在決定是否需要維持治療時，選擇性維持是最重要的理念。即對合適的患者進行維持治療是合理的，而究竟如何解讀這裡的“合適”，就引出了下一個問題- 影響維持治療的臨床因素。
維持治療可能的益處主要是減輕症狀、延長生存期;其負面影響主要包括過高的經濟代價和額外的副作用。首先要有一定的經濟支援，其他臨床因素呢?假如患者體能狀態(PS)良好、由肺癌引發的症狀未得到控制，則更可能從維持治療中獲益;而對於PS評分較差者，額外的副作用可能會降低其生活質量，甚至影響生存。
因此，如何在正確的時機，選擇合適的病人，是關鍵：
PS評分
Brodowicz等報道了吉西他濱對晚期NSCLC一線治療後的維持治療與最佳支援治療(對照組)的Ⅲ期臨床對照研究，結果顯示，吉西他濱單藥維持治療可以延長TTP。進一步分層分析發現，一般狀況好的患者(KPS›80)，維持治療後生存期明顯延長。 2010年的吉西他濱+卡鉑後吉西他濱維持對比最佳支援治療的Ⅲ期試驗;2010年的吉西他濱+順鉑後吉西他濱維持對比厄洛替尼維持對比觀察的三臂研究IFCT-GFPC 0502。其中，僅第2項研究的PFS是陰性結果，這可能與其PS評分較差者比例偏高有關(兩組分別為56％和58％)。不過PS對維持治療的影響可能主要體現在細胞毒藥物上，其對不良反應較輕的靶向藥物維持治療影響不大。
一線化療療效
JMEN、SATURN研究都顯示一線化療後疾病穩定(SD)者的維持治療益處更大。而在IFCT-GFPC 0502研究中，繼續維持治療組卻是一線治療緩解者獲益更大。這可能再次體現了換藥、繼續維持治療間的差異：前者因採用一線治療外的藥物進行維持，使一線療效不甚理想的SD者得到進一步提高療效的機會，而後者則使一線緩解者的療效得到延續。
臨床特徵及分子靶標
JMEN研究已證實，非鱗癌亞組的療效遠優於鱗癌亞組：PFS期分別為4.4、1.8個月，OS期分別為15.5、10.3個月。2012年ASCO大會公佈了隨機雙盲對照Ⅲ期研究PARAMOUT的最終結果。PARAMOUT研究納入晚期非鱗癌NSCLC患者，接受4週期培美曲塞+順鉑化療後，如未進展且PS 0或1，則隨機入組培美曲塞或安慰劑+最佳支援治療(BSC)維持治療，直至疾病進展。前期結果提示，與安慰劑相比，培美曲塞維持治療可顯著降低患者疾病進展風險(HR=0.62，P<0.0001)。本次大會公佈的最終結果提示，培美曲塞維持治療顯著降低了22％的死亡風險(HR=0.78)。誘導化療後完全緩解(CR)或部分緩解(PR)的患者(45％)與疾病穩定(SD)的患者相比，生存的提高相同。因此，對於晚期非鱗癌NSCLC，培美曲塞維持治療較安慰劑具有生存優勢。該研究明確指出，與僅予以誘導化療相比，培美曲塞聯合順鉑誘導化療後繼續培美曲塞維持治療可進一步使患者獲益。這足以改變非鱗癌NSCLC的治療模式。
TKI維持治療也可能存在優勢人群：SATURN研究的中位PFS期為12.3個月，中位OS期為12.0個月，而在亞洲進行的INFORM研究中，中位PFS期達4.8個月，中位OS期達到18.7個月。雖然沒有頭對頭的對比，但這可能提示TKI維持治療對亞裔人群的益處會更顯著，其本質恐怕還是EGFR基因突變。在SATURN研究中，EGFR突變型、野生型患者與對照組的疾病進展風險比分別為0.1和0.78。INFORM研究中，EGFR突變組、對照組的PFS 期分別為16.6個月對2.8個月，而野生型則為2.7個月對1.5個月。雖然基因突變者樣本量太小(SATURN 22例，INFORM 15例)，使這兩項研究的結果均欠說服力，但根據EGFR突變等分子靶標去選擇適合維持治療者將是最終結果。東西方人種的差異，使得歐美研究所開闢的道路未必就適合國人，我們期待著更多。
最後，是否選擇維持治療必須要尊重患者的意願。
總之，選擇性維持是晚期NSCLC維持治療的重要理念。
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