概述
Budd-Chiari綜合症（Budd-Chiari syndrome,BCS），即肝靜脈/肝段下腔靜脈阻塞綜合症，是一種發病率較低的全球性疾病，是 肝外門靜脈高壓症最常見的病因。
早在19世紀中葉，Budd首次在其專著《肝臟疾患》中描述了BCS 臨床徵候；1899年，Chiari初次從病理學角度詳細介紹本病。此後世界各地陸續可見類似臨床徵候的報道，尤其隨著介入放射、超聲和MRI等現代影像技術的日臻完善，愈來愈多的大宗BCS病例為人們所認識。
有關BCS定義和範疇一直存在有爭議。目前，廣義的BCS 指發生在肝臟小葉下靜脈以上、右心房入口處以下肝靜脈主幹和（或）肝段下腔靜脈任何性質的阻塞，使肝臟出現肝竇淤血、出血、壞死和纖維化等病理變化，最終導致竇後性門靜脈高壓症的一組臨床綜合徵。
流行病學方面，BCS發病與性別無關，任何年齡均可患病，但半數集中在20~40歲，西方國家以肝靜脈阻塞型BCS多見，而亞洲和南非地區則以下腔靜脈阻塞型BCS多見，我國黃河中下游以南和淮河中下游以北較為常見，以河南省、山東省、江蘇省北部、安徽省北部、河北省為BCS相對高發區，BCS除存在地區性高發因素外，98％的病人來自經濟比較落後的農村，原因不明。
關於BCS的病因，迄今為止，能夠做出明確病因診斷的BCS僅佔30％~40％，大部分病例的病因尚不十分清楚，但一般認為，與先天性靜脈畸形和體內高凝血狀態有關。（1）先天性血管畸形：認為胚胎期肝靜脈與下腔靜脈胚芽的發育、連線障礙是引起肝靜脈或下腔靜脈狹窄閉塞的原因。其中，肝靜脈胚芽發育障礙引起肝靜脈型BCS，下腔靜脈發育障礙引起下腔靜脈型BCS，而肝靜脈和下腔靜脈連線障礙則引起兩者連線處的混合型BCS。（2）靜脈內血栓形成：見於血液病如真性紅細胞增多症、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、產後血栓性血小板減少性紫癜，自身免疫性疾病如抗磷脂綜合症、系統性紅斑狼瘡，還見於惡性腫瘤、感染、妊娠和口服避孕藥等。上述病因狀態下多有血液凝固性增高，容易發生血栓性阻塞。而肝靜脈開口部易發生血栓的原因，可能與此段下腔靜脈與肝靜脈連線處接近直角易出現渦流及呼吸、咳嗽時膈肌運動，由於肝臟重力牽拉等可能造成區域性的下腔靜脈內皮損傷有關。(3)其他:血管外壓迫造成肝靜脈流出道受阻，多為鄰近第二肝門的惡性腫瘤，少見的如囊腫、血腫、腫大淋巴結、阿米巴病、皰型包蟲病、梅毒肉芽腫、纖維瘢痕、疝等。血管腔內贅生物引起血流受阻主要是繼發於肝臟、腎臟和腎上腺的惡性腫瘤，在肝靜脈/下腔靜脈內形成轉移性瘤栓，原發者相對少見，可為肝血管肉瘤、下腔靜脈或心耳腫瘤所致。
布一加氏綜合徵的介人治療
介入治療的術前準備
（一）病人準備 1.心理準備。2.完善輔助檢查。3.控制腹水。4.抗感染。5.糾正電解質紊亂。6.碘過敏實驗。7.穿刺部位面板準備。8.術前禁食。9.術前抗凝治療。10.補充血小板。
（二）醫生準備 1.詳細瞭解病史和陽性體徵。全面瞭解和掌握術前各項實驗室和影像學檢查結果。2.術前討論。常規檢查回報後，應組織進行科內討論，共同制定介入治療方案，包括擬開通血管、穿刺途徑，選擇球囊直徑、是否放置血管內支架、介入術中可能出現的併發症、術中併發症的防治等。
（三）器械準備 根據術前討論的的結果，提前做好相關導管、器械、血管內支架等的準備，對特殊病例要備好特殊器械。
（四）藥物準備
（五）房間及其他裝置的準備：按照無菌要求對導管室進行空間消毒，技術人員則應負責對DSA 機器、高壓注射器、影象資料記錄系統及附屬裝置給以試執行，以保證裝置的正常執行。
（六）簽訂手術協議書：如前所訴，介入治療雖屬微創治療，但術中、術後可能出現心包填塞、心律失常、腹腔出血等嚴重併發症，所以必須在術前一天向家屬介紹介入治療的風險和可能出現的各種併發症，已取得理解並請其在手術協議書上簽字。
下腔靜脈成形術
下腔靜脈阻塞的理想治療方法是使阻塞的部位再通，並且保持長期的通暢。採用介入治療，在血管腔內直接開通閉塞的下腔靜脈，主要使用球囊導管擴張，必要時放置金屬內支架支撐血管，使之恢復正常血流，並保持其長期通暢，達到滿意的治療效果，與外科治療相比，具有創傷小，效果確切等優點。
一、下腔靜脈膜性阻塞的介入治療
下腔靜脈膜性阻塞的介入治療一般在下腔靜脈造影后緊接著進行。根據下腔靜脈造影影象，首先應明確下腔靜脈隔膜的部位，形態、走向、有無小孔存在；測量阻塞下方的下腔靜脈直徑，以便選擇破膜穿刺針和球囊的大小；而後，應根據閉塞的形態決定是否需要做頸靜脈穿刺。主張經股靜脈和經頸靜脈穿刺應列為常規穿刺途徑。
1、器材 除造影檢查所使用的導絲、導管、導管鞘、壓力測量管以外，還應準備以下器材：①可交換超硬導絲。②10F～12F擴張導管。③球囊導管（球囊長度4～8cm，直徑2.0～2.5cm）。④房間隔穿刺針：RUPS－100穿刺針或自制破膜用穿刺針。
2.操作方法
（1）.造影影象上如見到少量造影劑呈噴射狀進入右心房，提示膜中央或側方有小孔存在。然後，用導絲軟頭試探，尋找孔道，導絲和導管可經孔進入右心房及上腔靜脈。而後，交換超硬導絲送入球囊導管至隔膜處，囊內注入30％的造影劑擴張隔膜處〔本方法稱為經皮經腔成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）〕一般連續擴張3次，將隔膜完全撕裂。退出球囊導管後造影複查。
（2）.下腔靜脈隔膜中央無孔，即下腔靜脈膜性阻塞時，由於有的隔膜厚薄不均，存在薄弱點，因此破膜時必須首先在透視下用導絲硬頭進行多點輕輕探尋，一旦找到薄弱點，很容易破膜；如無薄弱點，可用導絲硬頭用力行“中央垂直”破膜。若下腔靜脈有一定彎曲度，應調整好穿刺針前端的角度再行破膜。成功後再將球囊送到病變部位行擴張。導絲硬頭無法穿過隔膜，應使用房間隔穿刺針或其他穿刺針破膜。破膜穿刺方向可以由上向下，也可以由下向上，一般情況由下向上破膜以應用房間隔穿刺針為好，因其遠端的弧度基本符合下腔靜脈近心端的走行弧度；由上向下穿刺以應用RPUS－100穿刺針為宜。在進行破膜時，應根據不同的情況如下腔靜脈隔膜的位置、厚度、形態和走向， 選用不同的穿刺針和穿刺途徑。球囊導管大小的選擇應根據下腔靜脈造影所見隔膜下方下腔靜脈的直徑而定，球囊直徑應大於下腔靜脈直徑的20％，在大部分病例中宜選擇直徑25mm的球囊，下腔靜脈重度擴張者可以選用直徑30mm的球囊導管。球囊擴張後造影複查，倘若梗阻不能完全緩解，下腔靜脈壓力下降不理想，應置入內支架。較薄的隔膜具有較好的彈性，球囊擴張容易，但是不易將其完全撕裂。易發生再狹窄，可作為內支架置入的適應症；隔膜較厚時，一旦撕裂，不易發生再狹窄。
二、下腔靜脈節段性狹窄閉塞的介入治療
下腔靜脈節段性狹窄閉塞的介入治療方法和步驟與下腔靜脈膜性阻塞基本相似，所不同的是下腔靜脈階節段性閉塞在球囊擴張後其彈性回縮明顯大於膜性閉塞，因此，節段性閉塞在球囊擴張後多數病例需要放置血管內支架為其特點。
操作方法
1、預置標記導管：經皮穿刺右側頸內靜脈，將7F豬尾導管送入右心房的下腔靜脈入口處，使導管頭端位於阻塞上方的下腔靜脈內，導管頭端不隨心臟搏動則表明其位置正確。
2、破膜穿刺：經右側股靜脈，在導絲引導下送入單彎導管至閉塞下端，經導管送入穿刺針，使針頭不露出導管外。操作者左手固定導管，右手旋轉穿刺針方向指示柄，使穿刺導管位於下腔靜脈中央。以預先放置於閉塞端上方的豬尾導管頭端為標記，如正、側位透視下均在一條線上，向前推進穿刺針，每進針0.5～1.0cm即注入少許造影劑，觀察針尖的位置及明確有無穿出血管腔外，有突破感後，如從穿刺針回抽有血，可注入5ml造影劑，見造影劑進入右心房，表示穿刺成功。
若經股靜脈途徑穿刺破膜未能成功，可以採用經頸靜脈途徑向下穿刺破膜，此時將豬尾導管經股靜脈途徑放置於閉塞端的下方作為標記，破膜成功後將導絲向下插至股靜脈內，而後經股靜脈鞘內引出，使導絲貫通上、下腔靜脈，再經股靜脈途徑行球囊擴張或內支架放置，以使操作更加方便。
3、球囊擴張：推進穿刺導管，退出穿刺針，送入加長超硬導絲至上腔靜脈。使用12F擴張管或內支架輸送器對閉塞段進行預擴張，有助於下一步球囊導管進入閉塞段，使用直徑20mm的球囊導管逐段進行擴張。
4、對照性造影和壓力測量：根據造影和壓力測量結果決定是否放置血管內支架
5、內支架植入：首先將支架輸送器送至預定部位，將內支架送入輸送管內。支架前端到達輸送管前端時。暫停推送，再次核實和確定支架前端的位置。右手固定推送杆，左手後退外套管，囑病人屏氣，釋放支架。最後，造影證實內支架位置合適，血流通暢，結束操作。
（三）注意事項
（1）對於存在潛在腔隙者，可採用導絲軟頭探索，若閉塞端較短，且據右心房有一定距離，可用導絲硬頭對準豬尾導管直接穿刺破膜，一般均能成功。
（2）對於下腔靜脈閉塞段較長或病變較僵硬者，必須使用房間隔穿刺針才能穿刺成功。對於下腔靜脈閉塞遠端有血栓，可首先採用尿激酶溶化軟血栓，再行穿刺。經驗表明，已經機化的血栓不會脫落，且置入的支架也起到壓迫固定作用。
（3）內支架的直徑以超過擴張球囊的10％～15％，長度以超過病變兩端各1～1.5cm為宜。若病變段較長，需應用兩組內支架時，應使兩組間有部分重疊。支架以“Z”形支架為宜，其網眼較大，可避免肝靜脈或腎靜脈阻塞及血栓形成。
（4）.術中、術後給予抗凝藥物。
（5）下腔靜脈應用網孔較密集的內支架如Wallstent等，放置時應避開主肝靜脈或副肝靜脈和腎靜脈開口。
（6）對於穿刺不成功者，應從以下方面考慮：穿刺的不是真腔；可能存在先天性下腔靜脈結合不良。
三、血管內支架在下腔靜脈的應用
（一） 適應症
（1） 腔靜脈節段性狹窄或閉塞
（2） 下腔靜脈阻塞合併血栓形成
（3） 下腔靜脈膜性阻塞球囊擴張後出現再狹窄
（4） 下腔靜脈膜性阻塞球囊擴張後彈性回縮大於40％。
（二）支架彈開不良的處理
下腔靜脈內支架釋放後可能出現以下幾種情況：
（1） 支架彈開直徑小於15mm，為區域性下腔靜脈外周壓力大於支架彈力，或因支架彈力過小不能克服區域性下腔靜脈外周的壓力所致。
（2） 支架支桿之間發生交鎖而未能彈開。
（3） 支架一端未能彈開而呈錐形改變。
對上述三種情況的處理方法基本相同，均可以使用球囊導管對於彈開不良的支架進行擴張。
(三) 下腔靜脈和肝靜脈雙支架放置
下腔靜脈和肝靜脈同時閉塞的發生率約佔BCS的25％。應先放置肝靜脈內支架，再放置下腔靜脈內支架。若先放置下腔靜脈支架，再通過下腔靜脈內支架放置肝靜脈內支架在技術上是及其困難的。值得注意的是，在肝靜脈內放置支架，應用直徑10mm的易發生再狹窄，以應用直徑14mm以上的支架為宜。
四、 下腔靜脈成形術併發症
1、 心律失常：術中導絲、導管經腔靜脈入右心房引起心律失常。這時，迅速將導絲退回右心房一般均能消除，必要時可給予利多卡因、異搏定等。
2、 血管破裂大出血：下腔靜脈節段性閉塞者，介入治療前必須行閉塞段上下端下腔靜脈造影，以瞭解下腔靜脈解剖形態，閉塞長度、側支迴圈、主肝靜脈及副肝靜脈開放等情況，做到心中有數，並作為介入治療後療效判定的依據。穿刺時務必使穿刺針與閉塞近心端的導管標記在一條連線上，正側位要一致。邊穿刺邊注入造影劑，一旦發現造影劑偏離血管或異常滯留，即停止穿刺，分析原因，防止發生意外。
3、 支架移位：支架可以向上移位脫入右心房，向下移位至下腔靜脈肝段以下。造成支架移位的常見原因有①支架直徑小於下腔靜脈直徑。②膜性閉塞時隔膜對直徑的束箍範圍較小和隔膜束箍點偏離支架中心點，使支架的穩定性差。③支架放置時病人呼吸幅度較大，使體表定位出現偏差。對支架向下移位可不做處理或補放；支架向上移位可脫入右心房，為下腔靜脈內支架放置術中較為嚴重的併發症，需要開胸取出。
4、 支架再狹窄或閉塞：支架放置後可發生再狹窄或閉塞，再狹窄可發生在支架腔內，也可發生在支架下方。發生在支架腔內的狹窄多由於血管內皮過度增生所致，如發生閉塞，多由於同時有血栓形成所致。
5、 下腔靜脈支架對肝靜脈的影響：對於BCS具有特定的發病部位，無論是下腔靜脈膜性閉塞，還是下腔靜脈節段性狹窄或閉塞，只要在下腔靜脈內放置內支架，幾乎不可避免的接觸到肝靜脈開口處。下腔靜脈支架導致肝靜脈或副肝靜脈阻塞的介入治療較為困難。
目前尚無一種既能滿足下腔靜脈長期通暢，又能使肝靜脈不受影響，保持兩者長期通暢的下腔靜脈內支架，因此，研製即適用於下腔靜脈又不影響肝靜脈開口血流的新型支架是提高介入治療BCS遠期療效的重要措施。
一、介入治療的術後處理
（1） 術後24小時內嚴格限制下肢活動以防止穿刺處出血
（2） 術後迴心血量增多，應注意觀察呼吸、心率、血壓變化、適當限制活動，以免心力衰竭的發生。
（3） 適量應用抗生素預防感染。
（4） 抗凝處理：肝素4000U/d，靜脈滴注，7天后，改服阿司匹林40mg，每日3次，雙嘧達莫（潘生丁）25mg，每日3次，連服3個月。
（5） 術後3個月複查彩超，瞭解術後恢復及血管通暢情況，必要時進行下腔靜脈造影。
二、介入治療後再狹窄的處理
（一） 介入治療後再狹窄的原因
介入治療後再狹窄多發生在以下幾種情況
（1） 對狹窄段擴張不充分或雖擴張較充分但彈性回縮較明顯，多見於膜性狹窄。
（2） 內支架沒有完全展開，下腔靜脈或肝靜脈仍存在狹窄。
（3） 內支架沒有完全覆蓋狹窄段。
（4） 內支架血管內膜過度修復增生。
（5） 術後沒有進行規範性抗凝，血栓形成。
（二） 處理原則
如為膜性狹窄或閉塞所致的再狹窄，可應用較大直徑的球囊（直徑2.5cm）進行再擴張，一般均能使狹窄解決。如擴張後下腔靜脈壓力下降不理想，造影觀察狹窄存在，應置入內支架。如為內支架展開不良，可行球囊擴張，使內支架擴充套件到最大直徑，可使狹窄解決，如為內支架未能完全覆蓋狹窄段，可再置入一組內支架，要求內支架與內支架之間有一段相重疊。如為內支架血管內膜過度增生所致再狹窄，一般球囊擴張可使狹窄解決，如同時行血管內小劑量放療可預防再狹窄；如為血栓形成所致的再狹窄，可行抗凝和導管溶栓治療，必要時給予球囊擴張治療。
三、 發展和展望
金屬內支架的應用大大減少了PTA術後的再狹窄或再閉塞，其形態穩定性限制了血管的回縮，從而防止了不利的血管重塑，但金屬內支架本身具抗凝性，置入血管後需長期抗凝治療，而且內支架置入並未徹底解決再狹窄的問題，目前認為PTA術後再狹窄是內膜增生和血管重構雙重作用的結果，而內支架置入後再狹窄則注意由內膜增生所致。目前諸型支架尚未完全解決纖維細胞和平滑肌細胞增生以及支架擴張力不足所致的再狹窄和阻塞問題，尋找一種擴張力強、有生物降解特性及抗細胞增殖的支架是我們努力的方向。
肝靜脈成形術
一、 經股靜脈行肝靜脈成形術。
（一） 適應症
（1） 肝靜脈開口處膜性帶孔者。
（2） 肝靜脈開口處膜性閉塞而且隔膜薄弱者。
（3） 下腔靜脈造影顯示隔膜膨出者。
（二） 禁忌症
兩側髂靜脈閉塞時
操作方法：首先經股靜脈穿刺行下腔靜脈造影，初步確定肝靜脈開口的大概位置，經股靜脈途徑破膜穿刺，使用Cobra導管在相當於肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈開口處尋找肝靜脈開口，在尋找過程中，應不斷旋轉導管，肝靜脈開口處隔膜菲薄時，利用導管頭旋轉的力量就可以劃破隔膜，透視下可見導管突然向前跳躍並進入肝靜脈內。如果利用導管的力量不能劃破隔膜，則需要使用破膜鋼針進行破膜。使用鋼針進行破膜時，鋼針前端的弧度要大些，可以有效的防止因用力穿刺致鋼針滑入右心房而造成右心房損傷和心包腔內出血。破膜成功後，行選擇性肝靜脈造影並測量肝靜脈壓力，隨後插入擴張管和球囊導管，球囊擴張後再次測壓和造影複查，根據壓力梯度決定是否放置內支架。
經股靜脈途徑行肝靜脈成形術由於僅僅通過一個途徑即可完成治療過程，在操作技術上難度不大，在下腔靜脈造影后緊接著進行，是其優點之一。但是在BCS介入治療的患者中，適合採用經股靜脈途徑進行破膜和球囊擴張的病例不多，並且由於下腔靜脈與肝靜脈之間存在銳角，使肝靜脈支架無法送入和釋放，若必須放置肝靜脈內支架，則需要經頸靜脈途徑放置。
二、 經頸靜脈行肝靜脈成形術。
（一） 適應症
（1） 肝靜脈開口處膜性阻塞。
（2） 肝靜脈開口處節段性阻塞。
（二） 禁忌症
（1） 肝靜脈開口於右心房。
（2） 肝靜脈開口處據右心房的距離小於1cm
（3） 肝靜脈閉塞遠端主幹記憶體在新鮮血栓。
（4） 凝血功能障礙。
操作方法：將豬尾巴導管經頸靜脈或股靜脈插至下腔靜脈肝內段下端，首先行下腔靜脈造影，初步瞭解、判斷肝右靜脈和肝左靜脈開口位置，然後將引導導管（Cobra導管、RUPSS一100穿刺套針、房間隔穿刺針或直頭導管）經右側頸靜脈通過上腔靜脈、右心房進人下腔靜肝內段，引導導管進人下腔靜脈內的深度應在肝靜脈開口水平下方，經引導導管插入破膜穿刺針，將破膜穿刺針退至肝靜脈開口處，透視下對肝右靜脈或肝左靜脈開口處進行試探性穿刺。破膜成功後，行選擇性肝靜脈造影並測量肝靜脈壓力，隨後插入擴張管和球囊導管，球囊擴張後再次測壓和造影複查，根據壓力梯度決定是否放置內支架。
三、 經皮經肝和經頸靜脈行肝靜脈成形術
（一） 適應症
（1） 肝靜脈開口處膜性或節段性閉塞，採用經頸靜脈穿刺破膜未成功者。
（2） 下腔靜脈放置血管內支架後出現肝靜脈閉塞者。
（3） 肝靜脈開口距離右心房下緣小於1cm者。
（4） 肝靜脈膜性阻塞有細孔者。
（二） 禁忌症
（1） 存在大量腹水者
（2） 凝血功能障礙者
（3） 肝靜脈廣泛性閉塞是相對禁忌症
（4） 肝靜脈閉塞合併肝癌，腫瘤位於穿刺通道者
操作方法：在部分病例中，肝靜脈開口位置較高或經頸靜脈試探性穿刺肝靜脈未能取得成功 時，應選擇經皮肝和經頸靜脈途徑行肝靜脈成形術。首先經股靜脈途徑穿刺行下腔靜脈造影和側壓，經右側頸靜脈穿刺並放置一根 8F以上導管鞘備用。經皮經肝穿刺肝靜脈可以用二種方法，一種方法在透視下於腋中線第七、八肋間使用 21G Chiba針試探性穿刺肝靜脈，瞭解肝靜脈阻塞的部位、程度和肝靜脈之間交通支的情況，然後使用18G套管針穿刺最粗大的肝靜脈主幹或分支，穿刺成功後經套管針插入0.97mm或0.89mm導絲，將導絲遠端插至肝靜脈阻塞處，退出套管針，沿導絲插入4F或 5F Cobra導管至肝靜脈主幹內備用。第二種方法在超聲引導下，使用 18G穿刺套管針直接穿刺最粗大的肝靜脈主幹或分支，穿刺成功後經套管針插人導絲和交換插入導管，以備肝靜脈造影和破膜用。穿刺點的選擇應掌握三個要點，一是穿刺點進針方向與肝靜脈主幹方向應儘可能平行，以便導絲和導管的進入。二是面板穿刺點與肝靜脈之間的距離應儘可能短，以減少對肝臟的組織損傷。三是肝靜脈穿刺點與肝靜脈閉塞處的距離應儘可能長，以有利於調整導管和穿刺針的方向和避免進行導絲交換時導管從肝靜脈內滑脫。經皮經肝順行性破膜和經頸靜脈行肝靜脈成形的步驟如下：
經皮經肝將導管插至肝靜脈主幹後，使用高壓注射器行肝靜脈造影進一步明確肝靜脈阻塞的部位、範圍、程度和性質。造影后測量肝靜脈壓力。經導管插入導絲硬端或其他破膜用穿刺針沿肝靜脈行走方向向下腔靜脈破膜，破膜成功後，將導管送至下腔靜脈內，交換導絲軟頭進人下腔靜脈內。經頸靜脈導管鞘插人血管異物鉗至下腔靜脈肝靜脈開口處，捕捉已位於下腔靜脈內的導絲軟頭，將肝靜脈內導絲經靜脈導管鞘拉出，此時形成經皮經肝進人肝靜脈一下腔靜脈一右心房一上腔靜脈和經頸靜脈引用的導絲軌跡。
導絲軌跡建立後，頸靜脈插入10F－12F擴張導管，對閉塞段行預擴張，爾後插入球囊導管至肝靜脈閉塞處進行擴張，擴張成功後，退出球囊導管，交換插入造影導管，再次行靜脈造影和測壓，根據造影和壓力梯度決定是否放置肝靜脈內支架。此種方法的優點為破膜成功率高，避免了盲目穿刺破膜。由於僅使用4－5F導管通過肝臟，最大程度的減少了導管對肝臟的創傷。
四、 多途徑穿刺法行肝靜脈擴張和內支架放置
在部分疑難和複雜病例，採用單途徑或雙途徑穿刺仍未能取得成功時，需採用經皮經肝穿刺、經股靜脈和頸靜脈多途徑穿刺，方能取得成功。多途徑穿刺的順序通常是：首先穿刺股靜脈，用於下腔靜脈造影，其次穿刺頸靜脈，最後行經皮經肝穿刺。在多途徑穿刺中又以經皮經肝穿刺肝靜脈造影對診斷和治療最有意義。
（一） 肝靜脈內支架放置的適應症
（1） 肝靜脈球囊擴張後出現急性再狹窄：肝靜脈球囊擴張後對照性造影顯示彈性回縮大於50％，壓力測量肝靜脈內壓力下降小於10cmH2O。
（2） 肝靜脈球囊擴張後再狹窄：首次肝靜脈球囊擴張時效果滿意，但是，數月或數年後出現臨床症狀的復發，經複查造影證實出現再狹窄。對於再狹窄的治療有兩種方法，一種方法是對再狹窄處給以球囊擴張和內支架放置；第二種方法是尋找另外一支肝靜脈給以球囊擴張和內支架放置。
（3） 肝靜脈開口處節段性閉塞：球囊擴張後節段性閉塞未能達到有效擴張者。
（4） 下腔靜脈內支架放置後引起肝靜脈開口處阻塞。
（二） 肝靜脈內支架放置的禁忌症
（1） 肝靜脈開口於右心房：支架可能脫入右心房。
（2） 肝靜脈開口距離右心房小於1cm：同樣存在著支架脫入右心房的危險。
（3） 肝靜脈和下腔靜脈內充滿新鮮血栓：支架將陷入血栓中。
操作過程：肝靜脈內支架的放置總是在球囊擴張和對比性造影后緊接著進行，放置肝靜脈支架幾乎總是經頸靜脈途徑，因為這一途徑使支架輸送導管基本保持伸直狀態，便於支架的輸送。在退出造影導管後，保留導絲，此時應選用加強導絲，沿導絲送入支架輸送器，支架輸送器應送至肝靜脈深處。透視監視下將內支架送至輸送器前端，根據造影影象確定支架放置部位，同時以鄰近骨骼或標尺作為標記，緩慢後退和調整輸送器至標記處，囑病人屏氣，並在病人屏氣狀態下將支架釋放。肝靜脈內支架釋放完畢後應立即觀看支架彈開的程度，如果支架彈開滿意，將造影導管送至支架遠端，再次給以造影和測壓；如果支架彈開不滿意，應使用球囊導管對支架進行擴張。
五、 經副肝靜脈引導行肝靜脈成形術。
（一） 適應症
（1） 肝靜脈開口處膜性閉塞而副肝靜脈較細小，副肝靜脈和肝靜脈之間存在交通支者。
（2） 肝靜脈閉塞伴有大量腹水而無法行經皮經肝穿刺者。
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