惡性膽管梗阻最常見於胰腺癌，也見於膽管癌、膽囊癌及壺腹部腫瘤。
一、臨床特徵：
大部分胰膽系統惡性腫瘤患者的症狀通常為無痛性黃疸、食慾減退和體重減輕。如果出現疼痛，通常會出現在中上腹部或右上腹部，可能伴有背部放射性疼痛。背痛通常表明腫瘤有腹膜後浸潤，也預示腫瘤可能會無法切除。其他症狀可能還包括黑便、陶土樣大便及瘙癢。胰腺癌中有80％可出現糖耐量異常或顯性糖尿病。胰腺體部或尾部的腫瘤也會出現上述類似表現。全面的查體必不可少。胸部放射學檢查可以評估肺轉移。腫瘤標記物的血清學檢查也是必要的。一旦根據臨床表現可偶率患者有胰膽管惡性腫瘤的可能，就應該行腹部影像學檢查。山東省立醫院消化內科許洪偉
二、診斷：據臨床表現、實驗室檢查以及影像學檢查做出診斷。
三、治療方法：
如果結合臨床及超聲檢查疑診為胰膽管惡性腫瘤，則需要行進一步影像學檢查以明確診斷、判斷腫瘤分期，從而明確手術切除的可能性或選擇適當有效的姑息性治療手段。明確梗阻位置尤為重要，因為不同位置的鑑別診斷及治療方案各不相同。理論上，下段或近端的膽管梗阻應採取不同的治療手段。下端膽管梗阻的病人則應採取內鏡下治療或外科引流，而近端梗阻的患者則應採用肝內吻合或經皮引流。對惡性膽管梗阻的患者選擇最佳治療方案時，應考慮到不同的影像學檢查的特性、梗阻的原因及位置、膽管系統造影引起膽管炎的風險及根治或姑息性治療的可能性。最近資料表明，非侵入性膽管造影可以在很大程度上輔助內鏡下引流，並可減少在嘗試單側或雙側引流失敗後引起的化膿性併發症。
（一）根治性手術
對有手術指徵的下段膽胰管腫瘤患者，在無明確轉移徵象及區域性血管浸潤是應行根治性手術切除。遺憾的是這類病人只佔全部病例的10-20％。許多老年患者由於年齡過高或並存其他疾病而不適宜手術治療。對於有手術切除的希望的患者應建議其行外科手術治療。
（二） 姑息性治療
對於無法手術切除的膽管癌或者胰腺癌患者有三種重要的情況需要治療：膽汁淤積、疼痛和胃腸道梗阻。這是由於鄰近組織或器官受腫瘤區域性浸潤引起的。
1、內鏡下支架置入術：
⑴背景：Soehendra等首次提出對於高危或手術無法切除的腫瘤患者行膽管分流的替代治療方案，即內鏡下膽管塑料支架置入術。膽管系統的自膨式金屬支架在此後10年才在臨床上應用。塑料支架的直徑受內鏡活檢孔道大小的限制，自膨式膽道金屬支架擺脫了這一限制，直徑可達到10mm，但其價格高於塑料支架。
⑵適應證：中晚期惡性膽管梗阻患者出現膽管炎或瘙癢是膽管減壓的適應症。膽管支架置入也可以緩解食慾減退的症狀，從而提高生活質量。中晚期惡性腫瘤患者並非膽道系統引流的常規適應證，因為操作引發併發症的風險高於潛在的治療收益。事實上，對於無症狀的梗阻性黃疸及肝轉移患者只需要進行單純的支援治療。術前的黃疸被認為是機體不良狀態的一種表象，若在胰十二指腸切除術前可以緩解該症狀，則可以提高手術效果。然而，梗阻膽管系統的常規術前引流對於立即進行手術的患者並未顯示出任何益處，事實上，在某些病例中反而體現出有害的一面。如果因為膽管炎或臨床顯著症狀造成手術延誤，則常規用塑料支架行引流術。近期的節約花費研究提示，術前最好使用短的自膨式金屬支架。
⑶塑料支架：
塑料支架植入簡單，而且在必要時可以取出。與金屬支架相比，塑料支架的最大優點是價格極低。絕大多數塑料支架的內徑5-11.5Fr，長度5-15cm。帶側孔及兩端尾翼的直支架為最常用的型別。兩端帶尾翼可以使支架移動的風險降至最低，如豬尾型支架，其物理特性可使其穩固的錨定在膽總管及十二指腸中。雖然對於直型及豬尾型膽管支架的閉塞率和移位率沒有明確的研究，但是動物實驗表明直支架比豬尾型支架能夠更好的引流膽汁。塑料支架最主要的缺陷在於通暢時間較短及可能發生堵塞。
許多研究探討了塑料支架閉塞的原因。儘管近期的研究多集中在攝入纖維的重要性上，但既往大多數研究都強調細菌定植於支架內壁造成了細菌生物被膜形成及後續的支架閉塞。上述研究結果促成了支架設計的調整或輔助藥物的使用以達到延長支架通暢的時限。
⑷自膨式金屬支架：
在膽管系統中放置可膨式金屬支架（SEMS）的想法源於血管狹窄中使用的支架。SEMS是用外科級合金編織成管狀篩網形狀。金屬支架的彈性使支架可以根據不同的位置及受力而改變形狀。SEMS可以通過被鞘管壓縮入一個小周經放置系統而進入膽管。當支架的外鞘管從支架下端慢慢抽出，支架藉助金屬外擴力量而恢復原狀。覆膜金屬支架具有阻止腫瘤內向生長的物理屏障而被認為有希望延長通暢時間。
⑸姑息治療中支架的選擇：
惡性膽管梗阻的姑息性治療中選擇最合適的支架取決於多種因素並且因患者而異。最主要的選擇是決定支架型別（塑料或金屬支架），這取決於多種支架相關因素，如支架功效（黃疸緩解）、通暢時效、再次介入的需要及費用。此外，患者相關因素如疾病程度、期望生存時間也都需要加以考慮並影響理想的、高性價比支架的選擇。
許多研究旨在比較惡性膽管梗阻的姑息性治療中使用塑料支架或SEMS的區別。95％的患者無論放置塑料支架還是金屬支架後都可以看到黃疸緩解及肝功能改善的結果，因此從這一角度考慮二者沒有明顯的區別。但是二者在通暢時效方面區別較大，塑料支架的中位通暢時效是2-5個月，而SEMS是4-10個月。塑料支架的通暢時效較短，因此需要額外的內鏡介入治療。無論放置膽道塑料支架啊還是金屬支架後，患者的中位生存期均為4-6個月。相關研究表明，與塑料支架相比，對於膽總管下端惡性梗阻患者使用SEMS對延長生存時間有益。SEMS在惡性膽管梗阻的姑息性治療中可以提供更長的存活時間。價效比分析表明，支架的選擇受支架與ERCP的花費比值及患者預期生存期的影響。從價效比考慮ERCP的花費越高，越應該選用金屬支架。但是估計惡性膽管梗阻的生存期比較困難。對於大於3cm的腫瘤或肝轉移患者，多傾向於考慮選擇塑料支架，因其對生存期約3-4個月的患者比較節省費用。而金屬支架則多用於預計生存期大於6個月的患者。
儘管在選擇支架時需要考慮上述因素，但目前對於無法行手術切除的惡性膽管梗阻的患者在姑息療法中選擇塑料支架還是金屬支架尚無明確的標準。事實上，由於無法忽略患者的自身因素，因此支架的選擇應該個體化。
⑹最佳的支架置入策略
除了考慮選擇最合適的支架（塑料支架與SEMS相比較）以外，內鏡醫師還是應該考慮最佳的支架置入策略。例如，如果最初放置的是塑料支架，那麼，每隔固定時間就更換支架以防堵塞，還是按需更換支架？一項隨機研究表明，規律的每隔3個月更換支架的患者比出現阻塞症狀才更換支架的患者有更長的無症狀期，但是二者在總體上生存期無明顯差異。
阻塞的金屬支架可以有多種處理方式。最常用的包括在阻塞的金屬支架內放置塑料支架、放置第二個金屬支架以及用機械的辦法清理阻塞的支架內腔。重建膽道引流的成功率可以達到80％以上，機械清理方法諸如用導管沖洗或應用取石氣囊，與更換支架相比，其成功率比較低且通暢時效短。由於初次置入的膽道金屬支架阻塞後中位生存期比較短，一次使用塑料支架再通的辦法最具有費用―效益性。
2、經皮支架置入術
經皮支架置入術是在內鏡下置入失敗後為膽總管下段惡性梗阻的患者置入塑料支架或金屬支架的方法。僅在最近幾年，經皮膽道引流才成為惡性梗阻性黃疸患者首選的姑息性治療辦法。經皮膽汁引流與內鏡旁路引流同樣有效且有固有的優點。但是經皮膽道外引流的缺點在於經皮膽道引流的缺點在於經皮導管的自發性移位、穿刺部位的炎症及疼痛、導管周圍的腹水及膽汁的外滲、水及電解質的丟失。經肝膽汁引流的併發症發生率確實存在，並且因操作前患者的狀態不同及診斷而異。凝血機制障礙、膽管炎、膽石、惡性梗阻性或肝內病變都會有較高的併發症發生率。
3、外科姑息性治療
過去外科姑息手術治療是首選地方法，但是現在已經被經皮或內鏡下支架置入所替代。外科姑息性治療胰腺癌及膽管癌的30天病死率較高，特別是在老年人或有轉移的患者。慢性腹痛患者適於採用外科的膽腸分流術，因為在術中可以阻斷腹腔神經。惡性梗阻性黃疸的病人是否需要預防性膽腸分流術以及手術時機目前均尚無定論。
（三） 輔助治療
雖然淋巴瘤的患者出現膽管梗阻時可予以置入膽道支架或外科分流術治療，但是隻有緩解原發疾病才有治癒的可能。對於化療的反應性仍然是這類患者預後的主要指標。相反，對於上皮起源的腫瘤的首選治療是手術切除，儘管輔助化療可以提高胰腺癌的切除術後患者1年及5年生存率。對於無法行手術切除的患者，化療的作用仍然十分有限。
六、總結
膽道下段惡性梗阻時內鏡醫師經常遇到的疾病，而且需要外科醫生、放射科醫生及胃腸病醫生多學科合作治療。這一複雜醫學難題的最佳解決方案更有賴於專家的技術而不僅是文獻中的依據。內鏡技術在過去20年飛速發展，目前在遠端膽胰管惡性疾病的姑息性治療中發揮核心作用。（摘自 ERCP 郭學剛吳開春主譯）
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