【摘要】
目的 探討拇指末節軟組織缺損的顯微外科修復方法及臨床效果。 方法 根據拇指末節軟組織缺損的不同情況，採用5種皮瓣進行修復，包括第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣8例，拇指尺背側逆行島狀皮瓣9例，示指背側島狀皮瓣13例，指動脈側方島狀皮瓣2例，[甲瓣3例，第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣和示指背側島狀皮瓣同時使用2例。
結果 1例採用[甲瓣修復者術後7天拇指傷口感染，經擴創手術後，感染控制，移植存活。1例示指背側島狀皮瓣第2天皮瓣血液供應不良，經及時處理後血運恢復， 1例第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣遠端表皮壞死，經換藥後自愈。其餘均成活。隨訪6～24月，2例指間關節功能輕微受限，其他患者功能良好，感覺功能恢復在S1～S3+之間。
結論 對拇指末節軟組織缺損選擇適當的皮瓣進行修復，可獲得滿意的臨床效果。
拇指末節軟組織缺損在臨床工作中並不鮮見，隨著顯微外科技術的發展，可以應用多種方法進行治療，但針對具體的病例，需要選擇何種治療方法仍然是臨床醫生重點考慮的問題[1-4]。我科在2002年1月至2008年1月之間，根據患者的區域性情況，採用5種皮瓣來修復該類軟組織缺損，茲總結報告如下。
資料與方法
一、臨床資料
本組37例，其中男24例，女13例。年齡17～52歲，平均27.4 歲。致傷原因： 電鋸傷5 例，衝壓傷24 例，撕脫傷8例。損傷指別：左側12例，右側25例。損傷範圍：末節指尖部組織缺損6指，指腹組織缺損12指，指背部組織缺損9指，指側方組織缺損5指，脫套性損傷5指。合併有末節指骨骨折者10例，末節指骨部分缺損者16例。缺損面積： 1.0 cm ×1.5 cm ～3.0cm ×6cm。應用皮瓣：第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣8例，拇指尺背側逆行島狀皮瓣9例，示指背側島狀皮瓣13例，指動脈側方島狀皮瓣2例，[甲瓣3例，第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣和示指背側島狀皮瓣同時使用2例。切取皮瓣面積：1.5 cm ×2.0 cm～3.5cm ×6cm。
急診修復者26例，7～30d修復者11例。施行[甲瓣移植者均為擇期修復。
二、手術方法
徹底清創拇指，合併有末節指骨骨折者先用克氏針固定骨折。根據缺損面積的大小以及部位分別選用以下5種皮瓣予以修復；
1、第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣：以拇指甲根橈側緣與第一掌骨橈側緣的連線為中線設計皮瓣，皮瓣近端可達腕掌關節，遠端可達拇指指間關節近端1cm處。拇指指間關節背側近端1cm為旋轉點。保留筋膜蒂寬約2cm ,在拇指近節橈側切開面板，通過明道將皮瓣轉移到軟組織缺損區，將皮瓣內皮神經與拇指掌側指神經斷端行端端吻合。此組中有2例未行神經吻合。供區用中厚皮片遊離移植。
2、拇指尺背側逆行島狀皮瓣：以拇指腕掌關節尺側與指間關節尺側連線為軸心線，皮瓣近端可達腕掌關節，遠端可達掌指關節，掌指關節尺側與指間關節尺側之間均可作為旋轉點，蒂部應包括拇指尺背側動脈，帶1cm左右筋膜，通過明道將皮瓣轉移到軟組織缺損區，將皮瓣內皮神經與拇指掌側指神經斷端行端端吻合。此組中有3例未行神經吻合。供區用中厚皮片遊離移植。
3、示指背側島狀皮瓣：該皮瓣設計在示指近節背側，兩側到側中線。旋轉軸為掌指關節橈側緣與鼻菸壺之間連線，在伸指肌腱腱周組織淺層掀起皮瓣，蒂部解剖平面位於第一骨間背側肌淺層，須將第一掌背動脈包含在內，帶1.5cm寬深筋膜，明道轉位後覆蓋拇指創面。供區全厚皮片移植。
4、指動脈側方島狀皮瓣：該皮瓣由指動脈和指總動脈供血。在中指尺側近中節設計皮瓣（一般皮瓣不宜超過遠節指間關節），皮瓣兩側不超過中指掌中線和背中線，皮瓣內包含尺側指血管神經束，在腱鞘淺層掀起皮瓣，遊離含血管神經束的蒂部至掌淺弓水平，通過皮下隧道轉移至受區。供區中厚皮片移植。
5、[甲瓣：該皮瓣由吻合足背動脈――橈動脈供血。在同側[趾設計皮瓣，按常規方法切取以足背動脈和大隱靜脈為蒂的[甲皮瓣，斷蒂後移植到受區，端端吻合趾-指神經、足背動脈-橈動脈深支、大隱靜脈-頭靜脈。供區植皮。
結 果
本組皮瓣全部成活。其中1例採用[甲皮瓣修復者術後7天拇指傷口感染，經擴創手術2周後，感染控制，移植存活。1例示指背側島狀皮瓣修復拇指遠節偏橈側指腹缺損者，術後第2天皮瓣血液供應不良，及時清除血腫，拆除部分縫線，將拇指屈曲固定，血供恢復。1例第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣遠端表皮壞死，經換藥後自愈。術後隨訪6～24個月，平均15個月。皮瓣血運、質地、彈性良好。1例拇指指間關節輕度屈曲畸形，屈曲角度約15°；1例拇指屈曲功能略微受限，最大屈曲40°，其餘拇指功能良好。指間關節活動範圍15°～70°（平均56°），掌指關節活動範圍正常。拇指可正常對掌和對指。皮瓣感覺均有部分恢復，根據1954年英國醫學研究會感覺功能恢復評定標準，吻合神經者至S1～S3，未吻合神經者1例達S1，3例S2，1例S3。自帶神經（指動脈側方島狀皮瓣與示指背側島狀皮瓣）者，感覺恢復可達S3+，兩點辨別能力在5～9mm之間，平均7mm。
討 論
拇指佔整個手功能的40％～50％,其任何部位組織的缺損均會帶來整個手部功能的丟失，因而務必要慎重修復。拇指末節掌側小於1cm的軟組織缺損，可以通過換藥或V-Y推進皮瓣來進行修復，大於1cm的軟組織缺損，一般需要使用皮瓣進行修復。在選擇何種皮瓣進行修復時，需要考慮拇指末節的如下特點：⑴要儘可能恢復拇指的長度。拇指的捏、夾以及對指功能的完成，均需要一定的長度才能與其他手指協調一致；⑵拇指掌側面板硬韌，含有豐富的遊離神經纖維和觸覺小體，因此，掌側軟組織的缺損應儘量恢復神經功能；⑶拇指僅有兩個關節，故而保持關節活動度的正常至關重要。皮瓣移位修復軟組織缺損後，需要能使指間關節活動自如，否則會導致關節功能受限。
在本組病例中，我們選用的5種皮瓣，均系臨床工作中十分常用並且血液供應可靠的皮瓣。[甲瓣一般適用於對外觀要求較高、拇指末節包含指甲丟失的面板撕脫傷患者。相對其他幾種皮瓣而言，該皮瓣風險較大，並且供區植皮往往不易存活，即使植皮存活後也容易出現破潰。我們為提高遊離植皮的成功率，對傳統的打包加壓的方法進行改進，一般使用封閉式負壓引流均勻加壓於足部創面，負壓控制在150～250KPa之間，7天后拆除負壓引流裝置，效果較好。近年來對於急診拇指末節脫套傷的患者，我們使用第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣和示指背側島狀皮瓣進行瓦合後予以修復，其療效滿意，已基本可以代替[甲瓣遊離移植，僅外形不及[甲瓣。指動脈側方島狀皮瓣可以直接提供皮瓣的血管神經束，其位置隱蔽，皮瓣顏色質地與受區近似，因此對於修復指尖和指腹的軟組織缺損具有明顯優勢。但由於會造成供指感覺功能障礙，臨床應用有一定限制。示指背側島狀皮瓣在臨床上應用廣泛，但對於拇指尖端和偏橈側的軟組織缺損，其蒂部張力較大，使用應慎重。本組病例中，1例出現皮瓣血管危象以及1例術後出現屈曲功能障礙的患者，均系應用示指背側島狀皮瓣進行修復。該皮瓣直接包含有橈神經淺支的分支，故而皮瓣存活後即能重建感覺，對於拇指背側的軟組織缺損以及合併有末節指骨部分缺損的病例，尤為適用。拇指尺背側逆行島狀皮瓣的血液供應主要來源於拇指尺背側動脈，其在近節指骨頸部與拇指固有動脈的背側支吻合，只要不損傷交通支，該皮瓣血液供應十分可靠。在該皮瓣切取範圍內，有多支橈神經淺支分支，術中可方便地將該分支與掌側神經斷端進行吻合以恢復感覺。第一掌骨背側逆行筋膜皮瓣與缺損區的面板質地、色澤相當[5],用魚際區掌側面板修復指腹，皮紋接近，外形好，亦可通過神經吻合恢復感覺功能。但該皮瓣內拇指背側動脈細小且無吻合支與掌側固有動脈交通，因此血供不及拇指尺背側逆行島狀皮瓣。此兩種皮瓣蒂較長，可用於修復末節尖端、指腹以及尺側或橈側方的缺損。
本組病例中，我們在切取皮瓣時，蒂部一般帶有0.5cm左右的皮蒂，並且通過明道進行轉位，大大減少了蒂部血管受壓的機率，能有效改善其靜脈迴流，提高了皮瓣的存活率；供區不直接縫合，均植皮加壓包紮，減少了拇指出現虎口攣縮和關節功能受限的可能。
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