直腸脫垂的主要表現為直腸壁部分或全層脫出並伴有盆底功能障礙，常引起肛門黏液滲出、出血、失禁及便祕等症狀從而影響患者生活質量。直腸脫垂的病理解剖改變主要包括：腹膜反折過深、乙狀結腸冗長、肛門括約肌鬆弛及骶直分離等。手術是目前治療該疾病的主要手段。
一、手術方式
臨床上根據手術入路分為經腹手術和經會陰部手術；
（一）經腹手術：直腸脫垂經腹手術主要包括經腹直腸固定術伴或不伴乙狀結腸切除，可通過常規開放手術或腹腔鏡（甚至機器人）微創手術完成。對於男性（特別是中青年）患者接受經腹手術有損傷神經導致性功能障礙的風險，故應慎重選擇該手術入路。
1、經腹直腸前懸吊補片固定術（Ripstein術）：遊離直腸至尾骨尖，保持直腸後壁筋膜完整性。向上牽拉直腸，將一段網狀補片從直腸前壁包繞，並固定於骶岬或骶前筋膜。應注意避免環繞過緊導致腸梗阻。該手術無需切除腸管，術後複發率及併發症發生率均低。有關文獻報道的術後併發症發生率為13％-33％,複發率2％-8％。
2、經腹直腸前懸吊補片固定術（Wells術）：將補片置於骶骨前，縫合到骶骨凹內，與遊離後向上牽拉的直腸後壁縫合。Ivalon補片植入後使直腸變硬，並誘發無菌性炎症性纖維化，有效防止直腸套疊及直腸脫垂的發生，複發率及手術死亡率均較低，但有關文獻報道術後的便祕及排便困難的發生率達13％-19％。
3、Orr-Loygue術：充分遊離直腸後將兩條網帶縫合至直腸側前部，然後將相對兩頭縫合至骶岬上，從而將直腸固定於骶骨。Loygue報道的複發率為5.6％， 84％的患者肛門失禁症狀改善。
4、直腸縫合固定術：將直腸從骨盆遊離至尾骨尖水平，保留直腸側韌帶。於骶岬下方以不可吸收線縫合骶前筋膜和直腸繫膜。通過直腸的反應性瘢痕化及纖維化達到固定目的。複發率為3％-9％，約15％的患者術後出現便祕。由於單純行直腸固定術而不切除乙狀結腸會使原有的便祕症狀加重，所以該術式主要用於治療不伴便祕的直腸脫垂。
5、經腹直腸固定、乙狀結腸切除術：術前便祕且伴有乙狀結腸冗長的直腸脫垂患者，應考慮採用直腸固定聯合乙狀結腸切除術。對於術前便祕的患者，手術治療能夠明顯改善症狀。術後複發率2％-5％，但術後存在併發症（腸梗阻、吻合口瘻等）發生的風險。
經腹直腸脫垂手術爭論的焦點之一在於是否行乙狀結腸切除術。大多數學者認為直腸脫垂合併便祕或乙狀結腸冗長的患者應接受乙狀結腸切除+直腸懸吊固定術。我們認為術前應深入地評估瞭解便祕的原因，行胃腸傳輸實驗、排糞造影檢查。若檢查結果提示乙狀結腸慢傳輸或乙狀結腸冗長並墜入盆腔形成盆底腹膜疝，我們建議行乙狀結腸部分切除、直腸懸吊並附加盆底抬高重建。臨床常遇到全盆腔臟器鬆弛或脫垂的患者，此時，我們更應該將直腸脫垂作為全盆腔臟器脫垂的一部分來整體考慮治療策略。
目前的循證醫學證據很難得出結論哪種直腸固定術式為最優術式。結合筆者工作經驗，行直腸固定術時應特別注意遊離直腸過程中應避免或減少神經副損傷導致的性功能和排尿功能受損。
（二）經會陰手術：對於年老體弱的患者常採用經會陰手術。其他經會陰手術適應證為：1、合併其他疾病不適宜行經腹部手術；2、經腹部直腸脫垂修復術後復發；3、既往盆腔手術史；4盆腔放療後；5、年輕男性患者為避免性功能障礙的風險。
1、經會陰直腸乙狀結腸切除術（Altemeier術）：手術適應證：1、直腸全層脫垂大於125px；2、年老體弱者；3直腸脫垂並嵌頓者。主要手術原則包括：切除過長的直腸乙狀結腸、抬高重建下降的盆底腹膜和摺疊修補肛提肌。手術方法：距齒狀線1-50px環形全層切開直腸，在前方開啟下降的盆底腹膜。切開外層腸管並將之翻轉復位、遊離顯露脫垂的內層直腸和部分乙狀結腸。切除多餘的盆底腹膜、抬高重建盆底；直腸後方進行肛提肌成形修復，在肛門外約2-75px作為近端內層腸管預切除線，沿預切除線離斷近端腸管，逐層縫合結腸肛管。由於該術式是低位結腸肛管吻合，術後可能出現吻合口裂開、盆腔感染等風險。該術式優點為創傷小、併發症少、對性功能無影響，並可附加肛提肌成形術以減少術後複發率，但該手術因切除了部分直腸或直腸乙狀結腸而導致不同程度的排便功能損害。文獻報道的術後併發症發生率5％-24％，複發率0％-50％。有學者認為肛提肌成形術可以降低複發率。我們5年來運用此術式治療直腸脫垂42例，術後併發症包括：吻合口出血1例，吻合口狹窄1例，吻合口區域性裂開1例，隨訪1-55月，僅1例復發。
2、經會陰切割縫合器直腸切除術：近年來，國內外報道了經會陰切割縫合器治療直腸脫垂的初步經驗，該術式實際是Altemeier術的改良術式。簡要操作步驟如下：首先用一把直線切割縫合器縱行切開腸壁至齒狀線上約37.5px，然後用弧形切割縫合器逆時針數次環形切割脫垂腸管。該手術適於直腸脫垂大於125px的患者，具有手術時間短，操作簡單等優點。筆者認為行該手術需注意以下兩點：（1）、對脫垂腸管擴張、水腫及肥厚嚴重的患者，選用切割縫合器操作可能出現切割縫合不全等問題；2、該手術易損傷盆底腹膜疝腸管，故建議術者在腹腔鏡監控盆腔臟器的情況下操作。筆者認為，該手術僅對脫垂腸管進行切除，並未處理下降的盆底腹膜及修復肛提肌，其遠期療效有待進一步觀察。
3、直腸黏膜切除肌層摺疊術（Delorme 術）：常用於脫垂腸段小於125px的高齡且並存內科疾病患者。首先將直腸黏膜環形袖狀切除，然後將肌層縱行摺疊縫合。併發症發生率為4％-12％，主要包括感染、出血、排便梗阻等，而術後複發率高達30％以上。
4、外部骨盆直腸懸吊術（Express術）：在Delorme 術的基礎上附加直腸固定術。將膠原條插入脫垂直腸端部，再將膠原條向上植入脫垂腸壁之間，上拉膠原條並將其縫合到恥骨聯合上支的骨膜上，以恢復直腸解剖位置。國外小樣本研究結果顯示Express術可降低術後複發率。有文獻報道術後複發率為15％。
5、吻合器經肛門直腸切除術（STARR 術或TST STARR+）：STARR 術或TST STARR+主要用於治療出口梗阻型便祕（ODS），國內外有學者嘗試運用該術式治療小於125px的完全性直腸脫垂，並取得良好的近期療效。我們運用該手術治療5例直腸脫垂患者亦取得了同樣的療效。該術式具有創傷小、恢復快、併發症少、住院時間短等優點。但長期療效需進一步觀察。
二、排便功能
大多數患者便祕及肛門失禁症狀可在術後緩解。肛門失禁是直腸全層脫垂患者的主要症狀，約50％-80％的患者術前存在肛門失禁，30％患者術後仍有肛門失禁，這與肛門括約肌損傷或反覆牽拉造成的陰部神經病變有關。經腹手術與經會陰手術的術後大便失禁症狀改善率相似。
文獻報道14％-83％患者經腹手術後便祕得到改善，但14％-50％患者便祕加重或新出現排便困難。可能的原因包括遊離側韌帶損傷神經，直腸固定懸吊後順應性改變，冗餘乙狀結腸在直腸上段摺疊從而增加出口阻力等。
文獻報道13％-100％經會陰手術的患者術後便祕症狀緩解，1-15％患者新出現排便困難。其原因是術後直腸容積減少，腸黏膜套疊及功能性梗阻在直腸切除後緩解。
三、小結
直腸脫垂病因複雜，手術方法眾多。手術方式的選擇應充分考慮患者的性別、年齡、身體一般狀況、脫垂嚴重程度、腸管是否嵌頓及患者術後生活質量（性功能、排便功能等）的期望值，並結合外科醫師的經驗，制定個體化的手術治療方案。
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