骨不連(Nonunion)是骨折術後的常見併發症之一，又稱為骨折不癒合，是骨折端在某些條件影響下癒合功能停止的表現。1986年，美國FDA將骨不連定義為“損傷和骨折後至少9個月，並且沒有進一步癒合傾向已有3個月”,但目前尚沒有一個普遍被接受的定義，臨床觀察發現每一型骨折都有各自相對固定的癒合期限，若此期限中沒有癒合就可認為是骨不連。儘管現在骨折的治療方法多種多樣，且技術也比較成熟，但仍有5-10％的骨折患者發生骨不連。
1976年Weber-Cech將骨不連分為肥大型(Hypertrophic nonunions)、營養不良型(Oligotrophic nonunions)、萎縮型(Atrophic nonunions)三種。骨不連的治療方法有內、外固定、骨及骨髓移植、物理療法及生物療法等。90％以上的骨不連可以通過單一的手術方法來處理，且有80％的病例預後良好，即骨折癒合良好且無明顯的肢體不等長及功能受限。隨著骨科技術的不斷進步，骨不連的治療方法逐步得到完善和提高，綜述如下：
1、早期的生物物理療法
1.1 電刺激
自從1950開始研究骨壓電現象至今，已有很多實驗和臨床研究表明電刺激對骨不連有治療價值，臨床觀察表明電刺激對肥大型骨不連作用明顯，而對萎縮型骨不連及骨缺損效果較差。Scott等通過雙盲對照試驗治療21例長骨骨不連，所有病人均採用同樣電刺激器，但對照組無電流釋放，結果試驗組10例患者有6例治癒，對照組11例均沒有治癒。由於電刺激療法並不能糾正畸形和肢體短縮，現在它主要用於幹骺端的肥大型骨不連且不伴有畸形、骨缺損及肢體短縮的患者。
1.2 超聲刺激
低強度的超聲通過高頻率的聲波對組織產生低水平的壓力而刺激骨的癒合，Nolte
PA通過實驗發現低強度超聲可以促進軟骨化骨、骨痂的形成從而加速骨折的癒合。Gebauer利用低強度脈衝超聲治療了17例肢體延長術後骨延遲癒合或骨不連患兒，3-12月均痊癒。目前就其作用機制有多種解釋，傾向於多種機制的共同參與，但具體機制仍需進一步研究。
1.3 體外高能量振動波
體外高能量振動波(Extracorporeal shock
wave, ESW)是治療泌尿繫結石的一種常用方法，治療骨不連已有十多年的歷史。ESW的作用機制可能與刺激骨髓的成骨細胞有關，Wang等通過實驗發現ESW可以提高兔骨髓成骨細胞的生長和分化，並提出這一作用可能與TGF-β1相關。ESW的最大優點在於其非侵入性，而且可以對門診病人進行治療。雖然很多文獻表明ESW對骨不連有治療作用，Bieder- mann分析文獻發現並沒有臨床資料證明ESW對骨不連有治療作用。
1.4 高壓氧治療
1966年Coulson通過老鼠實驗提出高壓氧治療(Hyperbaric oxygen therapy, HBOT)可以改善骨折的預後。有很多學者通過動物實驗提出高壓氧可以促進骨的再生及去除病變骨和死骨；Kerwin通過對骨不連兔模型研究提出高壓氧可以促進骨的生成，但不能促進血管再生，也不能改善骨不連的X線和組織學表現。雖然有人通過臨床試驗提出高壓氧可以提高骨不連的療效，但是至今還沒有對照試驗支援或反對高壓氧的治療作用。
2 、區域性注射療法
2.1 經皮自體骨髓移植
早在1869年Conjon就已經觀察到自體骨髓異位移植具有成骨作用，由於當時研究條件的限制，這一研究沒有深入進行，直到1976年Friedenstein等證實了骨髓中除了造血幹細胞外，還含有梭形的成纖維集落形成單位，這些細胞在體內長期處於休眠狀態，在體外適當條件的刺激下可進入細胞週期，從而形成類似於骨和軟骨碎片的細胞集落。1987年Friedenstein等發現在塑料培養皿中培養出的貼壁單核細胞在一定條件下可以分化成成骨細胞、成軟骨細胞、脂肪細胞、成肌細胞等，此種單核細胞就是骨髓間充質幹細胞。骨髓的成骨作用是由其間充質幹細胞決定的。1986年Connolly等首次報道利用自體骨髓經皮注射治癒1例31歲脛骨感染性骨不連患者，從髂後上嵴抽取85ml骨髓經皮注射到脛骨骨折後外側，6個月後影像學證實骨折癒合。以後該方法被學者廣泛接受並用來治療各種骨延遲癒合、骨不連、骨缺損。1993年Garg等利用該方法治療了20例長骨骨不連患者，向骨折端注射15－20ml骨髓，3周後重復一次，患肢石膏固定，有17例患者在3－7月後治癒。
2.2 注射性骨生長因子
動物實驗表明一些細胞因子在注射到骨缺損或骨折部位時可以促進成骨。這些細胞因子包括骨形成蛋白家族(BMP)、TGF-β家族、血小板生長因子(PDGF)、生長因子(GF)等。
1965年Urist等發現骨基質中含有能夠誘導異位成骨的骨形態發生蛋白(Bone Morphogenetic Protein，BMP)以後，研究者們經過大量動物實驗和臨床應用研究證實，BMP能夠誘導間充質細胞不可逆地分化為骨、軟骨、韌帶、肌腱和神經組織。目前BMP家族成員已有14餘種且仍在不斷增加，其中BMP-2和BMP-7已在臨床應用。美國18所醫院進行的臨床試驗中，Friedlaender等分組用自體骨移植骨和骨形成蛋白-1(OP-1、BMP-7)治療124例脛骨骨不連，觀察發現二者的結果有可比性，而後者創傷小且避免了自體骨移植的一系列併發症，如感染、神經血管損傷等。Johnson等聯用植骨和BMP注射治療30例股骨骨不連，有24例治癒，他們認為這一結合不但可刺激骨的生長，還可促進骨的塑形。Pecina等治療了20例骨不連患者，結果令人滿意。Chen等人通過試驗證明骨形成蛋白-1對感染的骨缺損也有刺激骨形成的作用。
3 、手術療法
目前手術仍是治療骨不連最主要且有效的方法，包括病變切除、內固定、外固定、骨移植以及各方法的聯合應用。手術的選擇主要依據骨不連的型別以及患者的全身及區域性狀況。總的來說，對於肥大型骨不連，因為其骨折端有大量骨痂形成，周圍血供豐富，癒合能力強，僅需穩固的固定及骨折端的加壓就可以達到癒合的目的；而對萎縮型骨不連而言，其骨折端幾乎無骨痂形成，骨折端硬化、骨化，骨缺損形成，周圍沒有血供，癒合潛力極小，必須改善骨折端的環境，聯合植骨和固定來處理。
3.1 內、外固定
內、外固定的選擇取決於骨不連的型別、骨與軟組組織的情況、骨折端的大小與位置、骨缺損的多少。內固定方法主要包括鋼板固定和髓內釘固定，兩者各有優缺點及適應症：鋼板固定適用於肥大型骨不連，但骨質疏鬆者應謹慎應用，必須應用時可在髓腔內注射聚甲基丙烯酸甲酯以加強固定，但這樣會增加手術的難度；髓內釘特別是交鎖髓內釘適用於長骨骨不連，如肱骨、股骨及脛骨，但治療小兒骨不連時應謹慎，因其可能會影響骨骼的生長髮育。外固定包括石膏外固定、Ilizarov外固定器、單臂支架等。1956年Bost最早聯合內固定和一側外固定以延長股骨，後來這一方法被用來治療骨缺損。當骨不連伴有嚴重骨缺損時，聯合內外固定可達到延長骨骼的目的，尤其是股骨和脛骨。非交鎖髓內釘可以控制成角，但必須在骨折穩定後才能拆除外固定；而交鎖髓內釘可以彌補這一缺點。聯合內外固定的主要優點在於可以有效控制成角移位和新生骨的骨折、縮短患者的外固定應用時間。另外，為減少針道感染應避免內外固定相接觸。
3.2 骨移植
移植骨可起到誘導成骨、支架、提供骨形成細胞的作用，各種骨移植體現其中一種或多種作用。骨移植依其材料來源可分為自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨。自體骨因兼有骨誘導活性和支架作用，且含有骨髓細胞，成骨效果最好，同時不會引起免疫反應及疾病傳播，因此是最好的骨移植材料，但其來源有限，且取骨增加患者痛苦，尤不適用於兒童和老人。同種異體骨來源也有限，有傳播肝炎和艾滋病等傳染病的危險，而且牽涉倫理問題。異種骨移植近年受到重視，如有報道Kiel骨複合自體紅骨髓移植取得滿意效果，國內研製的重組合異種骨為異種骨的臨床應用開闢了新的前景。人工骨特別是生物陶瓷類在骨科的應用受到矚目，但單純人工骨植入只能起支架作用，而並無誘導成骨活性。
自體骨移植可分為非血管化骨移植和血管化骨移植，臨床上自體骨多采自髂骨、脛骨和腓骨，分別提供鬆質骨、皮質骨和全骨。非血管化移植骨因缺乏血供，大多數細胞死亡；血管化自體移植骨因帶有自身的血供系統，不會發生骨壞死和吸收，只須與受區骨發生癒合，其修復過程類似新鮮骨折，無須經過爬行替代。血管化骨移植可用來治療頑固性及嚴重感染的骨不連，它可以保證骨折端的區域性血液供應，但是需要顯微外科技術支援。最早應用的是帶血管肋骨移植，後來出現了帶血管腓骨、髂骨移植。Crow及Sawaizumi分別用血管化第二掌骨近端移植治療舟骨及橈骨遠端的頑固性骨不連成功，帶血管複合骨肌皮瓣移植可對面板、肌肉、骨缺損一次性修復。
4 、兒童骨不連的治療
兒童處於生長髮育時期,成骨細胞和破骨細胞豐富而活躍,血液迴圈旺盛,骨折癒合迅速,骨痂形成早,骨不連極為少見，治療也相對容易。目前關於小兒骨不連的文獻較少，而且以病例報道為主，通常以骨折後6個月仍未癒合作為小兒骨不連的診斷標準,文獻報道的兒童骨不連以手舟骨、長管狀骨、鎖骨等為主，另外，亦有病理性骨折骨不連的相關報道。
手舟骨骨不連在成人較為常見，兒童舟骨骨折約佔前臂骨折的0.4％，腕部骨折的2.9％，發生骨不連者更是少見。Garcia-Mata報道4例舟骨骨不連的患兒，均為舟骨骨折診斷不佳或者固定不良所致，他指出舟骨骨化中心未完全出現時，舟骨的軟骨骨折容易漏診，因而導致延誤治療，最終導致骨不連，他利用植骨後再固定治療4例患兒，結果良好，腕關節活動良好，沒有發現後遺症。Fujioka報道一例舟骨和頭狀骨同時骨折的患兒，石膏固定2月後舟骨發生骨不連，表明舟骨確實有其特殊性，Fujioka給於自體髂骨植骨和外固定支架治療，結果良好，隨訪3年未發現併發症。Chloros應用自體髂骨植骨和Herbert螺釘內固定治療了12例舟骨骨不連患兒，骨不連癒合和腕關節功能均良好。
長管狀骨的骨不連在兒童中也較為少見，Liow治療9例脛骨骨不連患兒，手術均切除骨不連，2例應用單臂外固定支架，7例應用環形外固定支架，平均隨訪66個月，骨折癒合而且功能良好。Ropars報道了一例13歲的鎖骨骨不連患兒，該患兒曾遭受3次鎖骨骨折，最後發生了骨不連，Ropars利用骨針縫合及骨移植治療成功。1998至2001年之間，Gebauer用Ilizarov支架進行了112例肢體延長術，其中有19例發生了骨延遲癒合或骨不連，17例通過超聲刺激治療成功。
總之，骨不連治療方法多種多樣，應根據具體型別選擇最佳治療方案。手術仍是骨不連最重要的治療方法，配合骨髓移植、骨移植往往能取得滿意得效果，各種生物物理療法、骨生長因子的應用為骨不連治療開闢了新的途徑，但是其作用機制、治療效果還有待於進一步研究和探討；兒童骨不連相對非常少見，通過植骨或內外固定可以取得良好的效果。
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