甲狀腺結節是一種臨床常見病。流行病學研究顯示，生活在非缺碘地區的人群中，有5％的女性和1％的男性有可觸及的甲狀腺結節。1996年，美國甲狀腺學會(ATA)釋出了甲狀腺結節和甲狀腺癌治療指南，在過去的十年間，又有很多有關診斷和治療甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的最新證據不斷湧現。為此，ATA指定工作組，重新斟酌了當前這兩種疾病的臨床診療策略，並按循證醫學原則制定了新版臨床指南。
甲狀腺結節
甲狀腺結節是一種可觸及的甲狀腺內孤立病變，超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區分開。有些可觸及病變並沒有相應的影像學異常，而另一些不可觸及的甲狀腺結節則很容易在超聲或其他可顯示解剖結構的影像學分析中被發現。不可觸及的結節與相同大小的可觸及結節的惡性概率相同。通常來講，僅需對直徑>1 cm的結節進行評估，因為這些結節可能惡變。當超聲檢查結果可疑，或患者有頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌陽性家族史時，也應對直徑1 cm時，應檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。
如TSH低下，則應行放射線核素甲狀腺掃描，以確定結節為功能性結節、等功能結節(“溫結節”)或無功能結節。功能性結節極少為惡性，因此，無需對這類結節作細胞學評估。如血清TSH未被抑制，應行診斷性甲狀腺超聲檢查，該檢查有助於明確:是否確實存在與可觸及病變相吻合的結節，結節的囊性部分是否>50％，結節是否位於甲狀腺後側等問題。後兩種情況會降低細針抽吸活檢(FNA)的精確度。即便TSH升高，也建議行FNA，因為正常甲狀腺組織與橋本甲狀腺炎累及組織中結節的惡變率相似。
血清甲狀腺球蛋白水平在多數甲狀腺疾病時均會升高，這項指標對甲狀腺癌既不敏感，也不特異。血清降鈣素是一項有意義的指標，常規檢測血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌，從而改善這類患者的總體生存率。在未經刺激的情況下，血清降鈣素>100 pg/ml，則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。
FNA是評估甲狀腺結節最精確且效價比最高的方法。傳統上，FNA活檢結果可分為4類：無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性。無法確診是指活檢結果不符合現有特定診斷標準，此時需在超聲引導下再行活檢。一些在反覆活檢過程中始終無法根據細胞學檢查結果確診的囊性結節很可能在手術時被確診為惡性。
甲狀腺多發性結節的惡性危險與孤立結節相同。應行超聲檢查確定多發性結節的形態，如僅對“優勢”結節或最大的結節做針吸活檢，則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示固體結節有微鈣化、低迴聲和結節間豐富的血供，則提示該結節可能為惡性。即便甲狀腺結節被診斷為良性，也需對患者進行隨訪，因為FNA的假陰性率可達5％，這部分患者雖少，但不可忽視。良性結節的直徑會越來越小，而惡性結節則會增大，儘管增大的速度很慢。結節生長本身不是惡性病變的指徵，但這是再行活組織檢查的適應證。
分化型甲狀腺癌的初期治療
分化型甲狀腺癌的根本治療目的為：
1、切除腫瘤原發灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累頸部淋巴結。
2、降與治療和疾病相關的致殘率。
3、對腫瘤進行精確分期。
4、便於在術後適當時機行I131放療。
5、 便於醫師在術後長期精確監控疾病的復發情況。
6、有利於將腫瘤的復發和轉移危險控制在最低。
經標準病理學檢查可知，有20％~50％的分化型甲狀腺癌(特別是乳頭狀癌)患者有頸部淋巴結受累，即便原發腫瘤很小或侷限在甲狀腺內也會發生這種情況。術後超聲檢查可在20％~31％的患者中檢出頸部可疑淋巴結，手術方案也會因此而改變。對腫瘤進行精確分期對判斷預後和指導治療均至關重要，然而，與其他腫瘤不同，存在轉移灶並不意味著不能切除分化型甲狀腺癌的原發灶。轉移灶對I131放療敏感，因此，即便存在轉移灶，也應在初期治療時切除甲狀腺原發腫瘤灶及其周邊可能被累及的組織。
甲狀腺癌的手術選擇包括甲狀腺葉切除術、近全甲狀腺切除術[切除大部分可見的甲狀腺組織，僅保留少量附著在喉返神經進入環甲肌部位周圍的組織(約1 g)和甲狀腺全切術(切除所有可見的甲狀腺組織)。保留病變側後部甲狀腺組織(>1 g)的次全切除術不適於治療甲狀腺癌。
如有下列情況，建議行甲狀腺近全或全切除術：
①腫瘤直徑>1 cm;
②腫瘤對側存在甲狀腺結節;
③有區域性或遠端轉移;
④患者有頭頸部放療史;
⑤患者一級親屬有分化型甲狀腺癌病史。年齡較大(>45歲)的患者複發率較高，建議也採用上述術式。
有20％~90％的甲狀腺乳頭狀癌患者在被確診時即有區域性淋巴結轉移，其他型腫瘤患者的轉移率則較低。行雙側中央(Ⅵ區)淋巴結清掃術可提高患者生存率並降低淋巴結複發率。因無法確診而切除甲狀腺葉或行非診斷性活檢後被確診為惡性病變時，應行甲狀腺全切術。對甲狀腺多發癌患者應行甲狀腺全切術，以確保完整切除病灶，併為I131放療做好準備。
美國癌症聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯合會(UICC)TNM分期
甲狀腺癌的術後分期可用於：
①確定分化型甲狀腺癌患者的個體預後;
②指導術後輔助治療，包括I131放療和TSH抑制治療，以減少患者的複發率和死亡率;
③確定隨訪的時間和頻率，對高危患者進行更密集的隨訪;
④有助於患者與其醫師更好地交流。
AJCC/UICC基於TNM引數的分類系統適用於所有型別的腫瘤，也包括甲狀腺癌，因為其為描述腫瘤範圍提供了有效便捷的方法。這種分類方案同時考慮了許多可預測轉歸的因素，最有意義的預測因素即為存在遠處轉移、患者年齡和腫瘤範圍。
分化型甲狀腺癌的長期隨訪
對分化型甲狀腺癌患者長期隨訪的目標就是對可能復發的患者進行密切監測，以便儘早發現復發病灶，早期檢出復發灶有助於對患者實施有效的治療。隨訪的內容依患者病變持續存在或復發危險的大小各不相同。美國癌症聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯合會(UICC)TNM分期雖可預測患者的死亡危險，但不能預測腫瘤的復發危險。
要評估患者預後並確定治療方案，就要按復發危險程度將患者分為3個水平：
低危患者：在初次手術治療並清除殘留病灶後沒有區域性或遠處轉移灶，所有肉眼可見的腫瘤均已被切除，腫瘤未侵入區域性組織且沒有高侵犯性的病理表現或侵襲血管。如果使用I131，那麼在初次手術後進行全身放射碘掃描(RxWBS)時，甲狀腺床外無I131攝取。
中危患者：在初次手術時，肉眼可見腫瘤侵入甲狀腺旁軟組織，或腫瘤有侵犯性的病理表現或侵入血管。
高危患者：在初次手術時，肉眼可見腫瘤侵入周邊組織，腫瘤切除不完整、有遠處轉移，或在甲狀腺殘餘病灶清除術後行I131掃描時可見甲狀腺床外有碘攝取。
在接受了甲狀腺全切或近全切除術的患者中，同時具備下列所有條件者即為無病狀態:沒有存在腫瘤的臨床證據，沒有存在腫瘤的影像學證據(在術後全身掃描時、新近的診斷性掃描和頸部超聲檢查時，甲狀腺床以外均無碘攝取)，在缺乏干擾性抗體的情況下，用TSH抑制和刺激期間均無法檢測到甲狀腺球蛋白(Tg)。
檢測血清Tg水平是一種監測殘留或轉移病灶的重要方法，其對甲狀腺癌具有高度的敏感性和特異性，特別是在行甲狀腺全切術並去除殘餘病變後。停用甲狀腺激素或用重組型人促甲狀腺激素(rhTSH)進行刺激後，該檢測的敏感度最高。在用甲狀腺激素抑制TSH分泌期間檢測Tg無法檢出少量的殘留腫瘤。
當治療後沒有或僅有少量正常甲狀腺組織殘留時，診斷性RxWBS是最有用的隨訪方法。在放射性碘治療後，RxWBS的敏感性有所降低，因此，臨床沒有殘存腫瘤灶、甲狀腺素抑制期間不能檢出Tg且頸部超聲檢查陰性的低危患者無需行RxWBS。頸部超聲檢查是檢測分化型甲狀腺癌患者頸部轉移的高敏感方法。有時甚至在TSH刺激下尚未檢測到血清Tg時，頸部超聲已可檢出轉移灶。
當前對甲狀腺素抑制治療的療效存有爭議。有研究表明，甲狀腺激素抑制治療可降低甲狀腺癌患者長期隨訪期間大型臨床不良事件的發生率，但用左旋甲狀腺素(LT4)抑制甲狀腺的最佳程度尚不得而知。與TSH水平較高(≥1 mU/L)時相比，持續抑制TSH(≤0.05 mU/L)可使患者的無復發生存時間延長。在多變數分析中，TSH的抑制程度是腫瘤復發的獨立預測因素。而另一項大型研究表明，疾病分期、患者年齡和I131治療的情況均為疾病預後的獨立預測因素，而TSH抑制程度則不是。
如在隨訪期間發現腫瘤轉移灶，I131治療通常無濟於事。對侵入上呼吸道和上消化道的腫瘤，建議選用手術治療加輔助治療[I131和(或)體外照射放療(EBRT)]。患者的轉歸決定於，是否能完整地切除腫瘤灶並保留患者相關生理功能，以及是否能從被淺表侵襲的氣管或食管上剝離腫瘤。當腫瘤侵入氣管的深層組織(如直接侵入管腔)時，需行氣管切除術或咽部食管切除術。對無法治癒的患者應行創傷較小的治療，給這樣的患者使用氣管支架或行氣管切開術可改善他們的生活質量。對有窒息或咯血癥狀的患者，可在根治手術或姑息治療前行鐳射治療。
儘管I131治療對許多患者有顯著療效，但尚未確定其最佳治療劑量。
I131治療的方法有3種：
①經驗性固定劑量治療;
②通過血液和身體的放射線耐受量及特定量腫瘤的放射線耐受量上限確定治療劑量;
③對有遠處轉移或其他特殊情況(如腎功能衰竭)，或確實需要rhTSH刺激的患者，則應採用劑量滴定法。現尚無研究比較過使用這些方法後的轉歸。在治療甲狀腺癌的過程中，放射性碘的使用越來越廣泛，醫師們必須更好地理解使用放射性碘的長期危險，如該療法對唾液腺的影響，及其對患可治癒甲狀腺癌的男性和女性的生殖系統產生的長期影響，以及治療後繼發腮腺腫瘤、胃腸道腫瘤、膀胱腫瘤和結腸癌等疾病的危險。
使用rhTSH不僅不能抑制轉移灶，反而可能加速腫瘤轉移灶的生長。在不損害碘攝取功能的情況下，鋰會抑制甲狀腺釋放碘，因此，可促使I131在正常甲狀腺組織和腫瘤細胞中殘留。有研究發現，鋰會使腫瘤轉移灶中聚集的I131放射劑量平均增加2倍，而原先這些腫瘤釋放碘的速度較快。
如果在未經刺激的情況下檢出了Tg，或在被刺激的情況下Tg>2 ng/ml，則應行頸部及胸部成像檢查，如頸部超聲和胸部薄層(5~7 mm)螺旋CT，查詢腫瘤轉移灶。儘管靜脈注射碘劑有助於分辨腫瘤的轉移灶，但如果計劃在檢查後數月內實施放射性碘治療，則應避免用碘進行加強掃描。如果掃描結果呈陰性，則手術治療可能治癒疾病，但術後也應考慮行經驗性放射性碘治療(100~200 mCi)。
針對晚期碘抵抗的分化型甲狀腺癌患者進行化療的研究很少。多柔比星適量(每3周使用60~75 mg/m2)對40％以上的患者有效(多數為部分有效或可穩定病情)，但其作用的持續時間不確定。
展望
這篇指南中介紹的手術和放射性碘療法可治療多數分化型甲狀腺癌患者，但有少數患者的腫瘤會快速生長，廣泛轉移，甚至危及生命，對這些患者可採取試驗性治療。當前對甲狀腺癌分子及細胞學發病機制的認識不斷深入，多種靶向治療方法已進入臨床評估階段，這些療法包括:抑制癌基因、生長或凋亡調控、抑制血管新生、免疫調節和基因治療等。
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