在進行顱內動脈狹窄支架植入術時，安全第一是需要考慮並引起重視的問題。現將文獻資料及我院在臨床工作中行顱內動脈支架植入術的併發症發生情況進行總結，以期儘量減少併發症，以及出現併發症如何進行及時有效的處理，為進一步的臨床工作積累經驗。
一、栓塞事件 文獻報道在症狀性頸動脈狹窄內支架成形術中，栓塞事件是最常見併發症之一。近年來發展的機械性腦保護措施包括球囊保護和頸內動脈濾器保護技術，使頸動脈支架植入術中栓塞事件得到了有效的解決。在無栓子保護技術下，進行頸內動脈球囊成形術和內支架植入術的栓塞事件為10％。採用栓子保護技術後，栓塞事件下降到2％以內。Angelini等對頸內動脈支架植入術中應用保護傘收集的內容進行組織學檢查，碎屑檢出率83.7％，碎屑成分為血栓類物質、泡沫細胞和膽固醇碎片。術後30天圍手術期僅一例因急性心肌梗死(3％)，無腦血管事件發生。依此類推，顱內動脈粥樣硬化性狹窄也有出現栓塞事件的可能(0-8.3％)。但對於顱內動脈動脈支架植入術而言，由於靶血管管腔直徑細，路徑長且迂曲，目前暫無成熟遠端保護裝置。因此需要術者熟練且精細的操作，以最大限度的減少該併發症的發生。
二、血管痙攣 顱內支架植入術中腦動脈血管壁受導管、導絲及支架輸送裝置的機械刺激容易發生痙攣。血管痙攣引起遠端血流動力學呈低血流狀態改變，導致遠端腦缺血事件的發生。尼膜地平能夠有效的防止腦血管痙攣。除了尼膜地平外，尚可使用硝酸甘油或罌粟鹼。後二者可能會增加高灌注綜合徵的發生率，因此使用時需除外假性血管痙攣。
三、急性閉塞 文獻提示，既往顱內動脈球囊成形術的主要併發症是急性閉塞，發生率為10～20％，通常在球囊成形術後30分鐘發生。其發生與內膜損傷、撕脫、血小板集聚、血栓形成以及是否有效的術中抗凝有關。內支架成形術能夠有效的預防內膜撕脫造成的急性閉塞。嚴格有效的術前抗血小板治療和術中抗凝，可避免急性閉塞事件。術前服用抗血小板藥物包括阿司匹林(Aspirin)、低克立得(Ticlopidine)或氯吡格雷(Clopidogrel);國外也有使用強力的抗血小板藥物abciximab(系血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可供靜脈使用)，並認為其療效優於口服的抗血小板藥物。術後有效的抗凝和抗血小板聚積也是顱內支架術後應予以重視。支架後血管有不同程度的痙攣，兩者疊加即可在短期內容易造成再次血栓形成。術中如發現血管痙攣應該及時使用血管內緩慢泵入罌粟鹼。一旦發生急性閉塞，應針對閉塞的原因，進行快速合理的治療，如急性血栓形成者需要血栓內溶栓，內膜撕脫者需要內支架貼合，血管痙攣者需要積極的抗痙攣治療。
四、穿支血管閉塞 大腦中動脈M1段，基底動脈發出重要的穿通支血管如豆紋動脈、橋支動脈等。相關基礎實驗已證實支架植入正常血管後，如果鋼絲越過細小動脈血管開口，對細小動脈分支無明顯的血流動力學影響。標本掃描電鏡支架可見支架鋼絲表面有內膜覆蓋且呈退行性改變。但對動脈粥樣硬化性病變所致狹窄血管行血管內支架植入術時，特別是在擴張球囊釋放支架時極易發生病變斑塊被推移或脫落到深穿支開口部，導致深穿支血管閉塞。症狀性顱內動脈狹窄行支架植入術一旦發生穿通支急性閉塞，由於管腔直徑細小且側支代償差，很難得到有效的治療，因此應以預防發生為主。術中選擇的血管內支架稍小於靶血管的直徑，選用低命名壓支架以及強調術者熟練精細手術操作，理論上可減少穿支血管閉塞的發生。但對狹窄段有穿支TIAs的病人而言，支架成形術引起腔隙性梗死的危險性則很高，因此，需要嚴格掌握適應症，對狹窄段的斑塊單純引起穿支TIAs者，顯然不適合進行支架成形術，對既有穿支TIAs又有遠端灌注失代償者，則需要充分權衡利弊。
五、高灌注綜合徵 高灌注綜合徵，表現為頭痛、癲癇發作、腦水腫、嚴重者可以出現腦實質或蛛網膜下腔出血。病人一旦發生嚴重的腦或蛛網膜下腔出血很難挽救。高灌注綜合徵導致腦出血發生率為1.2％～4.4％，高於蛛網膜下腔出血發生率。
綜合相關文獻，高灌注綜合徵的危險因素有：
(1)狹窄供血區沒有建立起較好的側支;
(2)合併高血壓;
(3)同時使用多種抗血小板藥物且合併抗凝治療有增加腦出血的危險性。此外，文獻還提示大腦中動脈的支架成形術比頸內動脈狹窄成形術更容易發生該種併發症。高灌注綜合徵可在血運重建術後短時間內到2周內發生，與血流量增高而缺血區域擴張的血管暫時喪失了自動調節功能有關。高灌注綜合徵的治療重點在於預防和及時發現，及時搶救。由於高灌注現象先於症狀出現，因此臨床工作中可應用TCD檢測高灌注現象。TCD一旦監測到靶血管血流速度明顯高於術前和術中，就應開展及時有效的治療。術後立即行CT掃描應被視為常規檢查，一旦發現出血應立即停用肝素並用魚精蛋白中和，停用抗血小板藥物並用止血敏，同時視病人情況合理使用降顱壓藥(通常使用尼膜地平，必要時使用壓靈定)，將血壓控制在110/70mm Hg以下。
支架植入術的圍手術期使用擴血管藥物將體迴圈的血壓下調和擴張腦內非缺血區的血管，有助於減少這種併發症。此外對於高灌注綜合徵的高危因素患者，術前就應該予以警惕。
六、顱內出血 包括腦出血和蛛網膜出血，是非常危險的併發症，其死亡率高。
原因包括：
(1)高灌注綜合症;
(2)導絲引起的穿孔：
(3)穿支撕裂;
(4)血管破裂;
(5)同一病變部位植入一個以上支架明顯了增加顱內出血的機率。
顱內支架植入術所致顱內出血還可歸因為腦血管的特殊解剖和病理生理特點：
(1)腦血管進入腦實質前走行於蛛網膜下腔內，當其進入腦實質後因動脈缺乏外膜，主要由蛛網膜延伸的血管周圍膜替代;
(2)腦動脈走行十分迂曲。因此當導管、導絲或支架通過困難，多次地操作必定會造成血管內膜的損傷。在本組研究中5例患者在同一部位植入2枚支架，其中3例發生顱內出血(2例為腦出血合併蛛網膜下腔出血，1例為蛛網膜下腔出血)。腦血管內支架植入術的操作原則應是儘量地減少不必要的重複操作減少併發症，以我們的體會是不進行預擴張，直接釋放支架。
術者在具體操作中應注意以下兩點：首先，選擇支架的直徑應相當略小於正常血管的直徑;其次，在釋放支架時應緩慢加壓，切忌一次將壓力達到支架的正常壓，以使血管有一個適應過程，避免血管破裂。所以術者必須精通神經介入、精細操作、選擇最佳的器械，來預防操作引起的出血併發症。處理同上。
七、夾層/內膜撕裂 既往對顱內狹窄性病變單純行PTA 治療，動脈夾層發生率較高。Connors將1989～1998 年的PTA根據所使用的技術不同分為三個不同時期。早期治療8 例，血管內膜撕裂佔50％ ;中期治療12 例患者,血管造影可見內膜撕裂佔75％;後期治療50 例患者, 血管內膜撕裂佔14％。支架的運用顯著地減少PTA 的夾層和血管內膜撕裂發生率。本組研究表明支架植入術夾層發生率較低。相關文獻提示若手術時動脈支架直徑選擇過大或術中支架擴張的壓力過高，可引起支架兩端血管內膜撕裂而產生動脈夾層。操作過程中出現夾層或內膜撕裂後，在選擇支架時應選擇較長的支架，以全部覆蓋夾層或撕裂的內膜。
八、動脈瘤 症狀性顱內動脈狹窄支架植入術後出現動脈瘤相關報道極少。Levy等曾報道一例基底動脈支架植入術後6個月造影提示在原支架植入處出現無症狀性假性動脈瘤，文獻中未涉及對其處理。理論上對於術後出現動脈瘤或假性動脈瘤可考慮再次介入治療。
九、遠期支架再狹窄 研究證明，外周動脈和冠狀動脈支架植入術後則發生以下改變:
(1)數日內形成早期血栓,並將成為隨後而來的細胞增殖與內膜增生的附著區域;
(2)沿鋼絲形成富含血小板成分的厚層附壁血栓;
(3)炎性細胞覆蓋血管內腔表面，並向血栓內遷移;
(4)此後平滑肌細胞向新生內膜遷移並在其內增殖。整個過程中,支架引起內膜增生之範圍及增生率均與早期炎性細胞聚集程度直接相關。支架植入術後，細胞增殖率、增殖時限以及單核細胞聚集程度均較單純球囊擴張為著。顱內支架植入術後遠期也可發生再狹窄。SSYLVIA研究中對顱內支架植入術後6個月隨訪，支架內再狹窄程度超過50％的發生率為32.4％(12/37)。
統計學結果表明易發生再狹窄的高危因素包括：
(1)術後支架內殘餘狹窄程度>30％，
(2)治療前血管直徑偏小，
(3)合併糖尿病的患者。目前推測顱內支架植入術後亞急性或晚期再狹窄與內膜增生(細胞增殖)和血管重塑有關，但尚缺乏相關基礎研究予以確切的證實。支架植入術後狹窄程度評估首先考慮無創性檢查。因受支架材料所限，MRA尚不能應用與對支架植入術後隨訪。
但文獻報道MRA對於顱內動脈狹窄病變單純球囊擴張後狹窄評估儘管有效但並非所有狹窄均能檢出，而且對狹窄程度的測量也不準確。CTA對支架術後狹窄程度的檢測也尚在研究，該項檢查還受支架金屬偽影的限制。由於術後3個月，1年的Mori B型和C型病變再狹窄發生率分別是33％，100％，一些學者認為術後3個月就應行造影隨訪。本組1例患者術後6個月出現症狀性再狹窄，狹窄程度為85％，予以再次支架植入術，隨訪至今症狀無反覆。
總之能否進行具有創傷性的造影複查，需全面考慮患者年齡，醫療狀況和相關的造影危險因素，綜合評估後利大於弊方可進行。此時如狹窄單為影像學所示的狹窄且無臨床症狀，可繼續隨訪觀察;如為症狀性狹窄，綜合評估後如有必要還可再次介入治療。
十、血管迷走神經反射 對於前組動脈行支架植入術時，在微導管、微導絲和球囊支架輸送系統送致靶血管過程中，也會刺激頸動脈壓力感受器發生心動過緩和血壓下降。與頸動脈狹窄成形術類似，可以視病人的心率和血壓情況，給予阿托品。對於有嚴重的低血壓反應者可以擴容和採用升壓藥，但注意不要使血壓提升過快和過高，以避免發生高灌注綜合徵。臨時心臟起博可以用於心率過緩、阿托品不能改善者。
十一、其他併發症 顱內動脈支架植入術同其他血管內介入治療一樣，也可發生穿刺點區域性併發症，包括穿刺部位血腫、股動靜脈瘻、假性動脈瘤等。導管操作過程中可出現導管纏結、打折、斷裂等。術者在術中的精細操作是避免這些併發症的關鍵。綜上所述，症狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄行血管內支架植入術是一項高風險介入操作，認識上述併發症並進一步加強相關研究，才能保證更好開展這項工作。參考文獻及表格。
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