Hangman骨折是指樞椎椎弓根至上、下關節突之間的部分在暴力作用下發生的骨折，常伴周圍韌帶和椎間盤損傷，繼而出現樞椎椎體不穩或脫位，又稱為創傷性樞椎滑脫。隨著內固定技術的發展，形成了前後路兩大類手術方式。現將2000年―2004年我院收治的12例後路手術病例報告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組男9例，女4例，年齡22歲―56歲，平均34歲，車禍傷7例，墜落傷3例，前額撞擊傷2例。4例伴脊髓不完全性損傷，其中1例為典型脊髓半切損傷綜合症。
1.2 影像學資料 13例均行頸椎正側位X線片，CT及MRI。按照Levine-Edwards分型[1]
Ⅰ型1例，合併樞椎椎體骨折的不典型Ⅰa型1例，Ⅱ5例，Ⅱa型3例，Ⅲ型3例。
1.3 手術方法及方式 常規顱骨牽引1周，照片複查復位情況。俯臥位Mayfeild頭架固定，輕度前屈位，C型臂透視證實復位良好，後正中切口顯露C1後弓至C3椎板光節突外緣。C2椎弓根螺釘點的置入，以C2側塊中點為進針點，2mm克氏針鑽孔，方向與樞椎狹部內上緣平行，向上內各20º~30º，穿透前方皮質，進釘點處用3.5mm鑽頭擴孔，擰入3.5mm鬆質骨螺釘。C1椎弓根進釘點是樞椎椎弓根拉力螺釘進針點垂直向上與C1後弓上緣交點下3mm[4]，內傾5º，上傾角根據術中透視確定。C3側塊中點斜向外上各30º。三點位於一條直線。樞椎椎弓根拉力螺釘固定8例，C2椎弓根C3側塊釘板系統2例，C2C1椎弓根C2椎弓根C3側塊釘板系統2例，C1椎弓根C3側塊釘板系統1例。Ⅲ型常規行C2C3椎板間顆粒狀植骨。常規修復C2棘突伸肌止點以預防頸椎反屈畸形。
2、結果
所有患者均得到隨訪，隨訪時間為6~24個月，平均12個月，均獲得骨性融合，合併脊髓損傷患者四肢感覺肌力恢復正常。行C1~C3釘板固定者，內固定取出後，頭頸旋轉功能恢復正常。無頸椎反屈畸形及頸椎不穩。
3、討論
3.1 Hangman骨折的診斷及分型 Hangman骨折又稱樞椎創傷性滑脫，按Levine-Edwards分型，Ⅰ型是穩定性骨折，骨折移位小於3mm，且無明顯成角，屈曲位X線片無加重。Ⅱ型骨折為不穩定骨折，椎體移位大於3mm，伴有成角。Ⅱa型骨折也屬不穩定骨折，椎體成角明顯，移位不明顯。Ⅲ型骨折椎體明顯移位和成角，伴有單側或雙側小關節脫位。Starr[2]等發現一類骨折線不對稱，其中一側骨折累及椎體後下緣，骨折塊移位壓迫脊髓，牽引治療沒有復位作用，稱為Ⅰa型骨折，需要開放復位內固定。過伸過屈側位片用於鑑別Ⅰ型和Ⅱ型骨折，Ⅱ型骨折過屈位依位及成角均增大，Ⅱa型骨折則成角明顯加大。螺旋CT重建用於診斷Ⅰa型骨折具有明顯優勢，CT還用於測量確定進釘點。骨折後穩定性與C2-3椎間盤，前縱韌帶，後縱韌帶的完整性有關。MRI觀查C2~3椎間盤及前後縱韌帶的損傷情況，指導手術治療。
3.2後路內固定的選擇 Ⅱ型及Ⅱa型骨折前縱韌帶完整者，不應行前路手術[1]，後路手術可使骨折得到解剖復位並矯正區域性後突被Judet 稱為“恢復生理功能的手術”[5]。本組1例Ⅰ型骨折，MRI顯示C2~3 椎間盤損傷，由於椎間盤自我修復能力差，成為C2~3 椎間不穩定的根源，應手術治療[6]，行後路C2椎弓根螺釘固定。Ⅰa型由於一側椎體後下緣骨折，移位壓迫脊髓，牽引治療牽引難以復位，建議開放復位C2椎弓根螺釘內固定。本組1例Ⅰa型骨折伴樞椎體骨折及脊髓半切損傷綜合症，為維持樞椎的穩定性，行C1側塊C2椎弓根C3側塊釘板系統內固定[圖1]。拉力螺釘技術可使 Hangman 骨折獲得良好的即刻復位，通過骨塊間加壓恢復 C2-3節段的穩定性。其適應證應限於骨折可復位的病例。Ⅱ型及Ⅱa型骨折術中多能復位，故多采用C2椎弓根螺釘固定[圖2]，對於成角移位明顯或MRI顯示C2~3 椎間盤及前後縱韌帶損傷，採用C2椎弓根C3側塊釘板系統固定，通過樞椎椎弓根螺釘的提拉，C2-3間加壓糾正成角及移位。Ⅲ型骨折由於移位明顯，俯臥頭頸前傾位難以復位，且常伴關節突骨折，樞椎椎弓根螺釘進釘困難，採用C1C3側塊釘板系統復位[圖3]，根據術中情況再加C2椎弓根螺釘固定。本組2例採取該方法效果良好。對於術前伴有明顯椎間盤及前後縱韌帶損傷者，建議同時行C2-C3椎板間顆粒狀植骨，預防後期椎間不穩。
3.3影響治療的因素 保守治療未達到解剖復位者，易導致殘留頸枕痛、骨折復位不良及長期頸椎不穩，遠期易發生遲發性C2-3鵝頸畸形[3]。前路手術治療Ⅱ型及Ⅱa型骨折損傷了尚完整的前縱韌帶，損失了C2-3 椎間盤，不能保正椎弓根原位癒合，出現後突畸形[7] ，後路樞椎椎弓根螺釘固定保留了C2C3椎間運動。Ⅲ型骨折合併關節突交鎖前路手術治療難以復位，需要後路手術。C1-C3釘板系統通過預彎鋼板頂壓C2椎弓及對寰椎的提拉作用或增加樞椎椎弓根螺釘的加壓，達到解剖復位，堅強固定，且能維持良好的頸椎生理弧度。即使C2椎弓變異，C1-C3釘板系統固定仍是安全有效的。術後半年取出內固定，頭頸旋轉功能良好。良好的手術技巧，熟練的區域性解剖，術前CT測量進釘點及進釘角度，是後路手術的必要保障。
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