〔摘要〕目的 探討應用顯微手術切除大型橋小腦角腫瘤的臨床療效與併發症。方法 採用顯微手術技巧切除大型橋小腦角腫瘤122例（其中聽神經瘤81例，腦膜瘤37例，三叉神經瘤2例，膽脂瘤1例），並就臨床結果進行分析。 結果 81例聽神經瘤全切68例，次全切13例；37腦膜瘤全切25例，次全切10例，部分切除2例；2例三叉神經瘤均次全切除。術後面癱或面癱加重12例，較術前改善2例；聽力減退或加重16例，術後面部麻木2例，較術前改善2例；腦出血再次手術後死亡1例。結論 大型橋小腦角腫瘤手術具挑戰性 ,良好的顯微手術技巧能提高全切率、減少併發症.
橋小腦角（CPA）腫瘤常見的是聽神經瘤和腦膜瘤，大於3cmCPA的腫瘤主要治療方法是手術切除。我科2002年5月以來採用顯微手術切除CPA腫瘤22例，現初步報告如下：
資料與方法
1、臨床資料 本組122例中男9例，女13例，年齡18~84歲，平均49.9歲，聽神經瘤81例，腦膜瘤37例，三叉神經瘤2例，膽脂瘤1例，腫瘤直徑3.5~6.5.0，平均4.18cm，腫瘤囊性變3例。臨床表現為頭痛14例，伴三叉神經痛2例；耳鳴、聽力下降16例（其中耳聾4例）；面部麻木9例；面癱6例；舌咽困難嗆咳7例，咽反射消失或減弱14例；頭暈共濟失調15例；大小便失禁2例；單側肢體無力8例，生活不能自理4例，伴臥床不起一年半1例。術前均行CT掃描及MRI平掃加增強檢查明確診斷，伴腦積水5例。
2、手術方法
本組均在氣管內全麻下進行，其中2例因腦積水較重先行腦室外引流術。取健側臥位，均採用枕下乙狀竇後入路，“十”字切開硬膜並懸吊，顱壓高者應事先應用甘露醇或輔以過度換氣，只要有相當的操作空間應先開啟枕大池等腦池放出腦脊液，降低顱壓以利操作。用明膠棉片“套餐”置於小腦面，用自動牽開器，輕輕向後內牽開，顯露腫瘤，腫瘤囊性變者穿刺抽出囊液，使腫瘤縮小，便於操作。聽神經瘤患者先於瘤體表面電灼血管，縱向切開，包膜內以“挖心”方式鉗取腫瘤，邊鉗取邊止血，縮小腫瘤體積。要注意不要挖穿瘤壁，以免盲目夾取損傷腦幹和麵神經等。瘤體縮小後，用取瘤鑷夾起瘤壁後下側部，向骨窗中央位牽拉瘤壁，顯露後組顱神經小心與腫瘤分開，用棉片分蓋保護，電灼腫瘤壁表面血管，分塊切除瘤壁。在分離瘤壁包膜時要隨時注意觀察瞭解面神經，面神經常被壓迫移位，變的菲薄，不要隨便切斷包膜表面縱向行走的纖維索或膜狀組織，特別在腫瘤前下方時更要小心，有條件者最好術中電生理監測，最大可能的保留面神經。切至前上方時要注意三叉神經的保護。腦膜瘤者同法顯露，顯露的腫瘤表面“地毯式”電灼，即可燒灼部分供瘤血管，可使腫瘤體積部分縮小。腫瘤基部靠巖骨或天幕處邊電灼邊剪斷邊稍用腦壓板牽拉，離斷基部供瘤血管及纖維索。達一定層面後開始切瘤，將顯露區腫瘤分塊切除，此時該層面瘤體一般出血不會太嚴重。先切瘤體中心部，待瘤壁（表層）較薄時再將瘤壁向中心牽鉗拉，用套餐將小腦或腦幹墊開，電灼腫瘤表面血管，此時要將腫瘤表面蛛網膜推開再操作，以免損傷瘤體表面跨越的血管及神經。根據腫瘤大小，當有一定間隙時就要先將後組顱神經分離棉片隔開保護，達一定深度時，同法保護面聽神經、三叉神經。由於腫瘤推壓，顱神經常被推壓移位，變薄，當腫瘤近前下壁時，要從小腦方向將已挖空的瘤壁向巖部翻轉，看清楚顱神經已被推開後才電灼切除。腫瘤近腦幹處要先用棉片隔開，再小心分小塊切除以免損傷腦幹及跨越腦幹表面的血管，最後切除基部瘤組織以達全切除。徹底止血，沖洗瘤腔，嚴密縫合硬膜，防腦脊液漏，硬膜外接引流管，分層縫合肌肉與面板。
結 果
1、81聽神經瘤全切68例，次全切13例；37腦膜瘤全切25例，次全切10例，部分切除2例；2例三叉神經瘤均次全切除；1例膽脂瘤全切。2、術後痊癒或好轉出院20例，術後因感染髮生脊髓病變下半身輕癱1例，發生血腫再次手術後死亡1例。3、術後發生併發症或併發症加重情況：聽力減退或加重16例，面癱或面癱加重12例（其中聽神經瘤9例，腦膜瘤3例），出現面部麻木3例，發生硬膜下血腫經手術引流、後顱凹減壓後病人發生顱內感染、脊髓腰段出現病變至輕癱1例，出現瘤床出血再次手術行血腫清除，後顱凹減壓後病人呼吸障礙家屬放棄治療自動出院後死亡1例。4、出院時術前症狀改善情況：頭痛均消失，面癱改善2例，面部麻木好轉3例，聽力改善2例，吞嚥困難嗆咳改善4例，5例梗阻性腦積水均解除，共濟失調改善3例。
討論
橋小腦角（CPA）腫瘤多為聽神經瘤（80％），腦膜瘤（6~13％）等良性腫瘤，其生長緩慢具隱匿性，至臨床表現明顯就診時腫瘤體積多較大，加之CPA是腦幹、小腦、顱神經的特殊部位，手術存在難度和風險，故手術全切面又保全神經功能仍具挑戰性〔1〕。
周全的術前評估和手術計劃，嚴謹和精確的手術操作技巧，是手術成功的關鍵。首先要評估全身情況，如術前因為嗆咳、顱高壓、臥床不起等時間較長者，病人常常營養不良，體質虛弱、貧血等要予支援療法糾正。對伴腦積水、較長時間出現嘔吐者要注意水電解質的平衡。本組一例CPA腦膜瘤患者，女性、56歲，腫瘤直徑達6.3cm，嚴重腦積水，病人已生活不能自理近2年、臥床不起1年餘，伴大小便失禁，進食嗆咳，入院時病人極度虛弱。入院後經支援治療，糾正貧血及電解質紊亂。予一期行腦室外引流和腫瘤切除，腫瘤全切，術後無任何併發症，其顱神經功能逐漸恢復，術後四周步行痊癒出院。術前評估除對全身情況進行評估外，對CPA腫瘤的手術評估更是重要。由於CPA腫瘤解剖位置的特殊性，腫瘤巨大，在腦腫瘤的治療及其結果中有他特殊性，先要對腫瘤的切除程度進行評估，其次要評估對面神經的保留和功能恢復，三是手術前後其他神經功能的恢復估計。患者的症狀和體徵出現先後和嚴重程度，術者的手術技巧作為評估依據。同時患者家屬對可能出現的併發症或不良後果的承受能力也要充分考慮，再作出手術決定。對術者的要求是：①有豐富的顯微解剖基礎；②全切除腫瘤面神經解剖和功能保留的顯微手術技巧⑵。手術計劃是在上述評估基礎上根據影像學資料、腫瘤的性質、大小、部位與CPA區腦和神經及血管的關係作出的，對已有明顯腦積水或腫瘤巨大估計顯露有困難者應分期或同期行腦室外引流，可去除腦積水對腦功能的進一步損害及以利於CPA腫瘤切除操作。關於手術的入路選擇，眾多學者大同小異，常用的有①枕下乙狀竇後入路；②迷路-小腦幕入路；③迷路-枕下入路；④經顳下-小腦幕入路；⑤經顳枕幕上幕下聯合入路⑵，蔣宇鋼教授等⑶報道採用其中四種入路切除CPA大型腦膜瘤28例，取得了78.6％全切和麵神經64.3％的保留的良好效果，並詳細介紹了各種入路的適應症和優點及操作要點。也有學者提出枕下乙狀竇後入路最能充分顯露CPA區的神經、血管，可切除任何大小的腫瘤，是目前常用的CPA手術入路〔4，5〕。本組病例均採取該入路，也體會到該入路對巨大CPA腫瘤切除的可能性，但還是要根據：①臨床症狀出現先後及體徵來估計腫瘤生長的方向；②根據影象學CT、MRI乃至MRA或DSA資料瞭解腫瘤大小、生長方向、血管移位等情況；③術者對各種入路的熟悉程度等方面來選擇入路⑵。術前評估和手術計劃周全和準確，加上嚴謹精確的手術技巧，高危和難度大的CPA腫瘤同樣取得滿意療效。本一例三叉神經鞘瘤患者，84歲高齡，女性，離休教師，一年前行γ-刀治療，後腫瘤逐漸增大並囊性變，至病人出現患側明顯面癱、面部感覺障礙，聽力喪失，共濟失調，舌咽困難，偏肌無力，不能單獨站立和行走，失去生活能力。病人強烈要求手術，在周全的術前評估和手術準備後，採枕下乙狀竇後入路，3cm骨窗進入，腫瘤基本全切。術後2周，面癱大部分恢復，能自動行走。1月後面癱痊癒，行走平穩，自理生活。
總之，大型CPA腫瘤存在難度和風險具挑戰性，腫瘤全切和神經功能保護是神經外科醫生追求的目標，嫻熟的顯微外科基本功，紮實的顯微解剖知識、病理生理知識是達到目標的基礎，周全的術前評估和手術計劃、嚴謹和精確的手術操作技巧是達到目的的關鍵。
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