醫學往往是這樣，不知道或沒想過的東西，費盡腦汁有時也想不明白，一旦清楚後，會覺得走了太多冤枉路，道理其實很簡單。自己有個把問題記錄下來的習慣，過去是紙張，現在是iPhone和Mac。治病是解決問題的過程，而不是積壓問題的過程。有些問題需要模稜兩可，有些問題必須深究才行。比如，白血病病人，我可能不需要知道如何去選擇化療藥物，具體療程，但是作為PICU醫生，必須知道所用的化療藥物的特點、毒副作用，一旦骨髓抑制合併膿毒症甚至膿毒性休克，怎麼去選擇抗生素，等等。
胸腔積液其實是ICU很有意思的一類疾病，而兒科又有區別於成人的特殊性。作為ICU醫生，必須對胸腔積液有個全面地認識。這是1年多以前的關於胸腔積液的病例，沒有特殊紀錄和影像學資料，只是憑感覺寫下來。
6歲男孩，車禍多發傷（右肺挫傷、腹部閉合性損傷？骨盆骨折），在外院出現右側血胸，呼吸窘迫進展，氣管插管機械通氣轉我院，外院引流血性胸水達800ml。到達我院時，生命體徵尚平穩，右側胸腔積液較前有所減少，閉式引流通暢。隔日B超提示右側創傷性膈疝，右側腎臟部分突入胸腔。CT提示骨盆骨折。由於引流管反覆堵塞，胸水引流不暢，去手術室胸外科重新置粗管，並探查無膈肌破損。但是胸水頑固，量無減少，顏色逐漸由血性轉為暗黃色。骨科會診後，決定行骨盆外固定術，術後發現有淡黃色液體從右側支架傷口處慢滲。此時經骨科主任提醒，才想到有無別的特殊問題，諮詢泌尿外科後，行腹部增強CT，胸腔巨大尿囊、右側輸尿管斷裂不能除外。至此方明白頑固胸水原因。後轉泌尿外科手術，術後恢復良好。
無獨有偶，事隔1個月，急診外科請會診。學齡兒童，車禍傷後，右側大量胸水，引流效果不佳，等會診時一看，胸水呈尿色，也是右側外傷。當時就考慮Urinothorax，外科還不是很相信。再請泌尿外科會診後，行內鏡檢查，考慮右側輸尿管斷裂。術後，胸水很快吸收。
很有意思的病例，當時重點放在頑固性血胸，希望胸外科行胸腔鏡探查有無活動性出血，沒有想到尿胸，後來骨科手術發現滲液，才聯想到尿胸。從側面也反映了對於胸腔積液診斷思路的薄弱。下面看看尿胸怎麼回事。
尿胸：常常繼發於泌尿系統各種原因的梗阻或損傷而出現腎周圍聚集尿液或滲漏，通過膈淋巴通道進入胸腔，致使胸腔內尿液聚集。
少見病，常出現於阻塞性泌尿系統疾病。胸水似尿，有尿味。呈漏出液特點，低pH，經常<7.3。pH取決於小便pH。總細胞數低，單核細胞為主。
尿胸按發病機理分為兩類：梗阻性尿胸和創傷性尿胸。
1. 梗阻型尿胸與雙側或末梢尿路梗阻疾病相關，病因包括：前列腺疾病 、右腎盂積水伴可能的左腎靜脈梗阻、膀胱癌或膀胱轉移癌、尿道瓣膜、尿道穿孔及懷孕子宮壓迫尿道；
2. 創傷型尿胸與明確的創傷相關（通常是醫源性的）。病因包括：手術損傷 、鈍性外傷、經皮腎盂造影、腎活檢、不成功的腎輸尿管膀胱切開術、繼發於腎結石伴腎盂積水的急性尿路梗阻、腎結石碎石術及腎移植。傳統認為，尿液可能通過兩個途徑到達胸腔：淋巴引流和通過尿路破裂處滲漏至胸腔。
3. 除此之外，我們還應該考慮腹腔積液經過膈肌的缺陷直接進入胸腔的情況。這些缺陷可以通過胸腔鏡檢查清楚地看到，而且這可能是腹腔積液患者出現胸腔積液的主要的原因。這也可能是那些胸腔積液增 長迅速 的尿胸患者的致病原因。
閉合性外傷是小兒輸尿管損傷的主要原因，國內有限的資料顯示：幾乎所有的小兒輸尿管損傷系外傷而致。所以在暴力而致的腹部外傷患兒中要警惕本病的存在。輸尿管斷裂併發尿性胸水，幾乎都發生在兒童時期。究其原因為兒童後腹膜組織纖細、薄弱、疏鬆，腎盂輸尿管連線部固定而易於斷裂，尿液大量外滲時，可沿腹膜後間隙逆行向上進入胸腔，形成尿性胸水。本例患兒也是在骨盆外固定術時才發現尿液外滲，才繼而聯想到尿胸。
Gunner等報道胸腔內尿液聚集 3 8 例，常繼發於泌尿系統不同原因的梗阻和或損傷而出現尿液滲漏，這種腹膜內或外聚集的尿液經膈肌通道進入胸膜腔，出現同側或雙側胸膜腔積液。特點：
（1）引發因素：外傷，尿路器械檢查，破壞性的泌尿系疾病，外壓或結石梗阻均可引起腹膜後尿性囊腫，並引起尿胸。
（2）多為單側（患 側）；胸水量不定，具尿味，漏出液或滲出液；
（3）臨床上除胸腔積液表現外，無其他症狀。
（4）胸水中肌酐、尿素氮和葡萄糖濃度與血清濃度相比明顯升高。胸水肌酐/血清肌酐>1有診斷意義；但有的患者胸水尿素氮含量與血清相似，腎圖顯像有助於診斷。
（5）胸膜是完好的，一旦梗阻去除，胸水可逐漸吸收，對胸膜不留影響。
（6）治療主要是解除泌尿道梗阻。
絕大多數尿胸的診斷是依據胸腔積液伴有尿道梗阻性疾病，尿道梗阻解除後，胸腔積液消失。胸腔積液按 Light標準判斷為漏出液，但需要注意的是有些尿胸的 LDH 明顯增高，從而將尿胸誤判為滲出性。目前在能查到的文獻中，對尿胸有診斷意義的生化指標是 pH 值、葡萄糖及胸腔積液／清肌氨酸酐比值，其中最主要的指標是胸腔積液/血清肌氨酸酐比值。胸 腔積液／血清肌氨酸酐比值大於1，一般認為是診斷尿胸的生化標準［平均為4，範圍是 （1.08～19.8）］ 。大部分尿胸病例的胸腔積液／血清肌酐比值>10。胸水中BUN和Glu也會升高，但胸水／血清比值沒有診斷意義。
診斷尿胸並不難，關鍵是有這方面的意識。但胸腔積液患者同時伴有泌尿道梗阻或其他與之相關的疾病時就應該懷疑到此病的存在。對於懷疑有腎臟胸膜瘻的患者也可行靜脈注射靛胭脂，靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影，鎝－99m標記DTPA腎灌注掃描確診。
治療：處理原發疾病，主要是解除泌尿道梗阻。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。