第一節 胸 主 動 脈 瘤
什麼是胸主動脈瘤?
主動脈瘤不是真正的腫瘤，而是由於各種原因造成的主動脈區域性或多處向外擴張或膨出，呈“瘤樣”稱之為動脈瘤。
動脈管徑的擴張或膨出大於正常動脈管徑的 50％以上為動脈瘤。
胸主動脈瘤指的是從主動脈竇、升主動脈、主動脈弓、降主動脈至膈水平的主動脈瘤。
病因
1、動脈粥樣硬化
在50歲以上多見，國外的首位病因;
2、囊性中層壞死或退行性變
多見於中青年男性，好發於主動脈根部，常伴有主動脈瓣關閉不全，國內的首位病因;
3、創傷性動脈瘤
多見於加速傷,減速傷;
4、細菌感染和真菌性動脈瘤
細菌或真菌損傷動脈中層,造成動脈壁的區域性膨出;
5、梅毒
是梅毒性動脈炎的後期併發症,常在感染後15-20年後產生,是1940年以前的首位病因;
6、先天性動脈瘤
常伴有主動脈縮窄,動脈導管未閉,和二瓣化畸形。
根據病理解剖可分為三類：
1、真性主動脈瘤
指主動脈壁和主動脈瘤壁全層均有病變性擴大或突出而形成的主動脈瘤。
2、假性動脈瘤
指動脈管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由於創傷所致。
3、夾層動脈瘤
又稱主動脈內膜剝離。是由於內膜區域性撕裂， 而受強力的血液衝擊，內膜剝離擴充套件，主動脈形成真假兩腔。可根據夾層累及範圍分為DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。
胸主動脈瘤的自然經過和預後總體上講自然經過險惡，預後不良。但因病因不同也有差異，受手術治療預後明顯改善。
臨床表現
症狀：
疼痛:常是動脈瘤的主要症狀
壓迫症狀:聲音嘶啞,呼吸困難,吞嚥困難
心功能不全與心絞痛:常伴有主動脈瓣關閉不全
體徵：
胸廓畸形
動脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈面頸腫脹,青紫
一側聲帶麻痺
心臟體徵
Honor綜合症
診斷
臨床表現和體徵可以提供線索;
UCG，CT+三維成像，MRI+造影確診。
治療
1、升主動脈瘤
(1) 呈袋狀者：動脈成型術
(2)梭形動脈瘤：人工血管置換術
(3)根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手術
人工血管置換術
鈕釦式Bentall術
經典Wheat術
改良Wheat術
2、主動脈弓動脈瘤
深低溫停迴圈
3、降主動脈瘤
左心轉流
4、大動脈支架治療：
Talent，1996年應用臨床，至今應用5000餘例。優點：手術死亡率低，9.5~11％;創傷小、併發症少、住院時間短、恢復快。缺點：價格昂貴。
適應徵：
①瘤頸>1.0～1.5cm
②有Landing Zone
③瘤徑<6cm
④股動脈直徑>8mm(24F導管)
治療效果
手術治療較非手術為佳
第二節 主動脈夾層動脈瘤(aortic dissection)
定義
指各種原因造成的主動脈內膜破裂，並在內膜與中外層之間形成壁內的血腫。形成“雙腔主動脈”(double barrel aorta)或主動脈瘤樣擴張。
發病率與自然經過
發病率為5-10/100萬人;未治療的夾層動脈瘤一年內90％死亡。
病因
1、高血壓和動脈硬化，在歐美佔首位(90％)。
2、動脈中層囊性壞死和馬凡氏綜合症，國內的首位病因(92％)。
3、其它。
1、撕裂部位:
升主動脈67％。
降主動脈26％。
弓部5％。
腹部2％。
引起內膜撕裂的主要因素：
(1)主動脈中層有病理改變(基礎)。
(2)心臟搏動引起的主動脈運動。
(3)左心室射血對動脈壁的衝擊力。
分類
1955年Debakey分型
根據解剖，病理及內膜撕裂的範圍
Ⅰ型: 主動脈內膜破口在升主動脈或弓部,剝離延伸至降主動脈以遠，甚至達股動脈;或破口位於降主動脈逆向剝離至升主動脈;
Ⅱ型:主動脈剝離血腫限於升主動脈或弓部者;
Ⅲ型:主動脈剝離起始於左鎖骨下動脈開口以遠，向下延伸不超過膈肌為Ⅲa型，超過膈肌為Ⅲb型。
根據手術需要Miller的Stanford分型：
A型：DebakeyⅠ型+DebakeyⅡ型
B型：DebakeyⅢ型
臨床表現
1、疼痛：佔90％;10％無痛性。
2、聲音嘶啞，呼吸困難
3、心衰，常伴有主動脈瓣關閉不全
根據手術需要Miller的Stanford分型：
A型：DebakeyⅠ型+DebakeyⅡ型
B型：DebakeyⅢ型
臨床表現
1、疼痛：佔90％;10％無痛性。
2、聲音嘶啞，呼吸困難。
3、心衰，常伴有主動脈瓣關閉不全。
4、剝離影響根大動脈(Adamkiewiecz- artery)：癱瘓。
5、腹痛，腸壞死。
6、腎衰：少尿，無尿。
7、突發下肢麻痺、
診斷
典型病史+高血壓+主動脈瓣關閉不全或相應的體徵
X線：縱隔增寬
UCG：可見撕裂內膜片和真假腔血流
CT：可見真假腔
MRI：可確診破口部位，撕裂範圍和型別
主動脈造影和DSA：合併冠心病時
其中，UCG+MRI診斷率可達近100％。
鑑別診斷
1、心肌梗死
2、急性肺栓塞
3、急腹症
4、縱膈腫瘤
5、腦血管意外
治療
急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則
主動脈夾層動脈瘤一經診斷，立即入住ICU，監測血壓，心率，中心靜脈壓，尿量，鎮靜，鎮痛，降壓，控制心率，一旦生命體徵平穩，立即完善UCG，MRI檢查， 做好術前檢查和準備。
內科治療的適應徵：
無併發症的急性DebakeyⅢ型，
無併發症的慢性DebakeyⅢ型，(無明顯增長，真腔擴大)
有手術禁忌症的DebakeyⅠ型， DebakeyⅡ型。
外科治療適應症:
急性主動脈夾層動脈瘤(DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型)，
有破裂先兆的DebakeyⅢ型，
有持續發展的生命器官(心，腎，腹腔，下肢…)侵犯症狀和體徵。
禁忌症
1、腦部併發症。
2、破裂大出血，休克。
手術方法
1、DebakeyⅠ型和DebakeyⅡ型:
手術效果(1年生存率70-90％，5年生存率55-80％)明顯優於保守治療( 1年生存率10％， 5年生存率<3％)。
2、DebakeyⅢ型:內外科治療效果近期相似(<1年),遠期效果(5年),手術治療生存率70-90％,保守治療生存率20-30％。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。